晚期前列腺癌两次错过最佳治疗时机

即使错过最佳治疗时机，若能及时换用原研阿比特龙治疗，那就是亡羊补牢，为时未晚。

病例一览

病史简介

男性患者牛某某，男性，66岁。主诉“乏力、腰痛、排尿不畅”于外院就诊，初步诊断为“前列腺肿瘤，骨转移”。直肠指检发现“前列腺中度增大、中央沟消失、质硬，可触及结节，肛门括约肌张力正常”。给予对症治疗。2018年1月31日，为求进一步治疗而来院就诊。

检查结果

基本检查：

红细胞计数：2.9x1012/L

血红蛋白：83g/L

碱性磷酸酶：210U/L

C反应蛋白（CRP）：106.1mg/L

前列腺特异抗原（PSA）：>100ng/ml

影像学检查：骨扫描示全身骨多发异常骨盐高代谢，结合病史符合前列腺癌全身多发骨转移。

临床诊断

前列腺癌T4N1M1期，全身多发骨转移。

治疗经过

1.第一阶段

2018年2月1日入院，采取联合雄激素阻断（CAB）治疗方式，包括以下4项措施：

比卡鲁胺50mgqd

醋酸亮丙瑞林3.75mg，皮下注射/28天

唑来膦酸4mg静点/28天

锶89治疗骨转移

对患者进行随访，发现睾酮值呈降低趋势。

随访中还发现PSA在传统CAB治疗后迅速降低，但自2018年8月起PSA再次升高，标志着患者进入了转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）阶段。

2.第二阶段

于2019年1月22日调整治疗方案，对患者采取包括新型内分泌治疗在内的如下措施：

阿比特龙1000mgqd，口服

泼尼松5mgbid，口服

醋酸亮丙瑞林3.75mg皮下注射/28天

唑来膦酸4mg静点/28天

随访显示，患者自诉“服用阿比特龙半月后，腿疼明显好转”。PSA检查也发现明显改善，调整治疗前PSA数值为1535.2ng/ml，服用阿比特龙3个月后，PSA降至749.12ng/ml。仍在持续随访中。

病例分析

这位患者诊疗过程中存在两个不足，其一是首次确诊时没能准确识别高危因素。临床发现，具有高危因素的转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）患者比一般mHSPC患者预后更差。STAMPEDE研究认为mHSPC预后不良因素包括同时有骨和软组织转移、高Gleason评分、年龄较低、高基线PSA值和体能状态较差等。

本例患者全身多发骨转移，66岁，PSA＞100ng/ml，符合其中3点预后不良因素，因此可以判断为高危患者；在内分泌治疗伊始反应良好，因此应进一步诊断为高危mHSPC。

STAMPEDE研究还发现，传统内分泌治疗下，mHSPC患者中位进展时间不到1年，疗效不尽如人意。因此，CAB等传统内分泌治疗并不能满足高危/高瘤负荷mHSPC患者的生存需求。

至于发现患者转入mCRPC阶段后，并未及时采取更有效的治疗方式，则是第二个不足。

根据2019欧洲泌尿外科协会（EAU）指南，血清睾酮达去势水平（睾酮<50ng/dl或<1.7nmol/L），且满足生化进展（相隔一周，连续3次PSA上升，较最低值升高50%以上，且PSA>2ng/ml）或影像学进展（骨扫描发现≥2个骨病灶或实体瘤疗效评价评估软组织病灶增大）。

本例患者于2018年8月达到mCRPC标准，但仍沿用了不够有效的CAB治疗，因此没能尽快将骤增的PSA控制住。亡羊补牢的是，2019年1月起为患者调整治疗，采用了含原研阿比特龙在内的新型内分泌治疗，患者PSA显著下降，疼痛症状也大为缓解，获得了更好的生活质量。

如果时间可以倒流，应如何弥补这两点遗憾呢？

首先，在患者确诊为前列腺癌后，就应第一时间为其仔细分型，判断其高危因素，将其确定为高危mHSPC。目前的临床共识是，阿比特龙为高危mHSPC的一线治疗药物，根据STAMPEDE研究结果，阿比特龙+泼尼松（AAP）结合雄激素剥夺治疗（ADT）有助于显著降低高危mHSPC患者的死亡相对风险、延长总生存期（OS）等（HR=0.54,95%CI0.41-0.70）。

如果这位患者在确诊为高危mHSPC后立即采取AAP治疗，或许他病情进展为mCRPC的时间就会晚得多，甚至至今尚未到来。

其次，假如患者在经过有效的AAP治疗后，最终还是不幸转入mCRPC阶段，仍应第一时间为其进行AAP治疗。根据COU-AA-302研究，对未经化疗的mCRPC患者采取AAP治疗，与对照组（安慰剂+P）相比，OS显著延长4.4个月，死亡风险降低19%（HR=0.81，95%CI0.70-0.93；P=0.0033）。

此外，两项研究均揭示，阿比特龙治疗能够显著改善患者疲乏、疼痛等不适症状，从而提高患者生活质量，使患者“不仅活得长，还能活得好”，达到更为理想的身心状态。