新型冠状病毒肺炎(以下简称新冠肺炎)疫情仍在继续,各级医疗机构的物资及人力资源严重紧缺;同时,胃癌患者免疫力低下,较普通人群罹患新冠肺炎的风险更高,一旦感染,对胃癌的治疗将雪上加霜。在此形势下,对胃癌患者进行科学的分级诊断及治疗,合理的营养指导及全程管理,帮助胃癌患者顺利度过新冠肺炎流行期,兼顾抗肿瘤治疗疗效尤为重要。
疫情期间胃癌的鉴别诊断
临床表现的鉴别诊断
胃癌常见症状如恶心呕吐、嗳气、乏力、反酸、腹痛、呕血、黑便、消瘦等,一般情况下根据流行病学特征和其他症状容易与新冠肺炎的胃肠道症状相鉴别,但某些特殊情况下诊断可能存在一定难度。如胃癌伴肺部癌性淋巴管炎时可出现咳嗽憋气,免疫检查点抑制剂应用后发生肺损伤亦可于CT下显示磨玻璃结节影或斑片结节浸润影;合并感染或疾病末期也可出现发热等。
因此临床中面对任何患者,均应对胃癌和肺炎两个层面同时考量。既要根据胃癌的肿瘤学特点和治疗经过进行评估,又需要严格按照国家卫健委颁布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第五版修正版)》详细询问患者的居住地、日常活动范围、个人防护措施、密切接触人员情况等,进行疑似、高危患者的筛选,一旦有疑问,必须与感染科专家进行联合会诊。
病理及影像学检查
基于国家卫健委《胃癌诊疗规范(2018年版)》,胃癌患者病理学报告应包含HER2、错配修复蛋白的免疫组化检测,但在疫情期间,应考虑当地医疗机构病理科检测条件及医院就诊条件的可及性,不强求必须进行检测。
进行影像学检查的主要目的为分期和评价疗效,特别是拟进行手术及化疗等抗肿瘤治疗者,为避免漏诊,潜伏期无症状或非特异表现的新冠肺炎患者,应常规进行胸平扫/增强CT。化疗期间需定期进行CT检查评价肿瘤负荷变化,但在疫情期间,为了减少胃癌患者往返医院,规避传染风险,特别建议由主管医生仔细询问患者症状及体征,结合有意义的血清学肿瘤标志物变化,如上述指标稳定甚至好转,可在严密监测下暂缓复查。关于根治术后辅助治疗期间的定期复查,应向患者及家属解释风险,尽量推迟至疫情结束后再复查。
疫情期间早期及局部进展期胃癌患者的治疗
早期胃癌的疫情期间管理
国家卫健委《胃癌诊疗规范(2018年版)》及多部胃癌专业指南均规定了早期胃癌的内镜下黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD)及D1根治手术的指征。但由于早期胃癌病变局限,肿瘤负荷小,相对发展缓慢,预后较好,特别是符合ESD手术指征者预后更佳,可视疫情变化适当延期手术。如患者较为焦虑,亦可在肿瘤专科医生严密指导下,居家口服氟尿嘧啶类化疗药物,待疫情缓解后复查,再制定治疗方案。
局部进展期胃癌的疫情期间管理
由于肿瘤侵达浆膜或伴有淋巴结转移,局部进展期胃癌治疗较为复杂,建议根据肿瘤病理学类型及临床分期,结合患者一般状况和器官功能状态,充分利用网上资源采取多学科综合治疗(multidisciplinaryteam,MDT)模式,有计划、合理地应用手术、化疗、放疗及生物靶向等治疗手段。在当前疫情形势下,多数医疗机构开展手术能力有限,因此,应充分评估各项医疗资源进行合理安排。
胃癌手术适应证的调整
在当前疫情形势下,手术指征需充分考虑所在医疗机构疾病防控情况、患者一般状况以及病情轻重缓急。择期手术患者建议推迟手术;限期手术患者,可考虑推荐患者先行新辅助治疗,控制疾病进展,并在疫情控制后尽快手术治疗。对于需急诊手术的患者,在做好围术期标准预防的基础上应及时手术。
胃癌新辅助化疗及转化治疗的调整
基于国家卫健委《胃癌诊疗规范(2018年版)》,对无远处转移的局部进展期胃癌(T3/4、N+),推荐新辅助化疗,应当采用铂类与氟尿嘧啶类联合的两药方案,或在两药方案基础上联合紫杉类组成三药联合的化疗方案,不宜单药应用。对于初始不可切除但不伴有远处转移的局部进展期胃癌患者,可考虑化疗,或同步放化疗,争取肿瘤缩小后转化为可切除。
但疫情期间应进行如下调整,第一,新辅助化疗的适应证放宽,如分期较早的可切除胃癌(如cT3N0)亦可先化疗再手术。第二,调整新辅助化疗方案保证治疗耐受性,避免应用三药方案,多采用两药方案,甚至部分患者给予单药氟尿嘧啶类药物口服。第三,疗效评价可适当延迟,局部进展期多伴有明确症状,观察症状变化不失为疗效预判的有效手段;
并优先考虑超声、CT等无创影像学检查,而非内镜等侵入性操作。第四,转化治疗的药物选择原则同新辅助化疗,单药治疗虽然客观有效率低于联合治疗,但应根据当地医疗机构处理能力、当地疫情流行程度等综合考虑。第五,由于放射治疗需要频繁来院就诊,增加人群聚集及感染风险,暂不建议进行新辅助或转化性放化疗。
胃癌根治术后辅助化疗
目前基本接受根治术后Ⅱ期患者采用S1单药,Ⅲ期患者采用XELOX双药联合方案。但根治术后一定强调患者安全第一,疫情流行期间,特别是居住地疫情较重或接诊医院确诊肺炎患者时,建议首先考虑单药治疗。对于年老体弱者、术后发生并发症者、合并复杂基础疾病者及术后恢复欠佳者,不建议积极考虑辅助化疗,可以在营养状态改善后、体能得到充分恢复后,谨慎考虑单药辅助化疗。
疫情期间晚期胃癌的姑息治疗管理
体力状况较佳的晚期胃癌患者
骨髓抑制将提高感染机会,制定治疗方案宜选择安全、不良反应少、后遗效应小的药物,可结合肿瘤负荷及前期疗效制定或调整。特别是疾病已取得较好控制者,可选择相对温和、便利、安全的口服或靶向药物度过目前这个时期,不仅可大幅缩短在院时间,也不会引起重度骨髓抑制。
年老体质较弱的晚期胃癌患者
无论是疫情期间还是非疫情期间,年老体弱的这类患者大多采用比较温和的治疗,多采用口服药、靶向药或单药,很少采用联合治疗,而且年老体弱患者也不适合单次给予特别大剂量,而是更适合相对简单的化疗,然后根据患者情况酌情调整。
对于体质特别弱的患者,目前不建议进行治疗,这类患者一旦发生不良反应,在医疗资源有限的情况下,住院感染风险非常大,可首先考虑对症支持及加强营养,提高生活质量。
不良反应的管理
对于腹泻、呕吐、发热、皮疹等症状,做到提前预防、科学评估、正确处理。通过网络咨询,可以帮助患者解决一些简单的问题。当出现严重的不良反应时,应及时与主治医生取得联系或预约门诊,必要时急诊就诊。
疫情期间胃癌患者的营养建议
1、每天摄入高蛋白类食物,包括鱼、肉、蛋、奶、豆类和坚果,在平时的基础上加量,不吃野生动物;
2、每天吃新鲜蔬菜和水果,在平时的基础上加量;
3、适量多饮水,每天不少于1500ml;
4、食物种类、来源及色彩丰富多样,每天不少于20种食物;不要偏食,荤素搭配;
5、保证充足营养,在平时饮食的基础上加量,既要吃饱、又要吃好;
6、饮食不足、老人及慢性消耗性基础疾病患者,建议增加商业化肠内营养剂(特医食品)。
7、每天额外补充不少于500kcal。
8、新冠肺炎流行期间不要节食,不要减重。
9、规律作息及充足睡眠,每天保证睡眠时间不少于7h。
10、开展个人类型体育锻炼,每天累计时间不少于1h,不参加群体性体育活动。
11、新冠肺炎流行期间,建议适量补充复方维生素、矿物质及深海鱼油等保健食品。
本文来源于肿瘤综合治疗电子杂志,作者CGCA,版权归原作者所有。
随着新冠肺炎疫情的进展,新药瑞德西韦也开启了临床试验。上海第一批援鄂专家钟鸣表示:在一线治疗的临床医生,其实对瑞德西韦还是抱有比较大的希望。期待武汉新药临床试验有显著疗效,我们终将战胜这场疫情。
疫情当下其实对我国临床医生的医学技术和人文关怀精神、患者的认知度和依从性、医疗机构突发事件应对和管理能力、疫情防护体系及社会保障制度均提出了巨大的挑战。在医学技术方面,随着各大医疗机构对临床试验完善和推广,参加临床试验将会是晚期消化道癌症患者获得最新疗法的机会。
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健客价: ¥48金银花:清热解毒,疏散风热。用于痈肿疔疮,喉痹,丹毒,热毒血痢,风热感冒,温病发热。 陈皮:理气健脾,燥湿化痰。用于脘腹胀满,食少吐泻,咳嗽痰多。 芦根:清热泻火,生津止渴,除烦,止呕,利尿。用于热病烦渴,肺热咳嗽,肺痈吐脓,胃热呕哕,热淋涩痛。 桑叶:疏散风热,清肺润燥,清肝明目。用于风热感冒,肺热燥咳,头晕头痛,目赤昏花。 黄芪:补气升阳,固表止汗,利水消肿,生津养血,行滞通痹,托毒排脓,敛疮
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健客价: ¥28知母:清热泻火,滋阴润燥。用于外感热病,高热烦渴,肺热燥咳,骨蒸潮热,内热消渴,肠燥便秘。 北沙参:养阴清肺,益胃生津。用于肺热燥咳,劳嗽痰血,胃阴不足,热病津伤,咽干口渴。 连翘:清热解毒,消肿散结,疏散风热。用于痈疽,瘰疬,乳痈,丹毒,风热感冒,温病初起,温热入营,高热烦渴,神昏发斑,热淋涩痛。 蒲公英:清热解毒,消肿散结,利尿通淋。用于疔疮肿毒,乳痈,瘰疬,目赤,咽痛,肺痈,肠痈,湿热黄疸,
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健客价: ¥47用于敏感菌(不产β-内酰胺酶菌株)所致的下列感染: 1.溶血链球菌、肺炎链球菌、葡萄球菌或流感嗜血杆菌所致中耳炎、鼻窦炎、咽炎、扁桃体炎等上呼吸道感染。 2.大肠埃希菌、奇异变形杆菌或粪肠球菌所致的泌尿生殖道感染。 3.溶血链球菌、葡萄球菌或大肠埃希菌所致的皮肤软组织感染。 4.溶血链球菌、肺炎链球菌、葡萄球菌或流感嗜血杆菌所致急性支气管炎、肺炎等下呼吸道感染。 5.急性单纯性淋病。
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