关于肺癌根治术后随访 5个问题对了吗

局限期非小细胞肺癌(NSCLC)以根治为目的，但根治后的最佳随访策略尚有争议。“早发现、早干预、活得长”这一理念导致了术后随访中的过度诊疗且很多做法缺乏循证医学证据的支持。

为了给这部分患者提供基于循证医学证据的推荐，ASCO制定了肺癌根治性治疗后监测指南并发表于近期的《Journal of Clinical Oncology》杂志。“医学界肿瘤频道”对这部指南进行摘要编译，以飨读者。

临床问题一：术后随访的频率是怎样的？

推荐1.1：患者治疗后前两年应当每6个月进行一次影像学随访。

(类型：非正式共识；证据质量：低；推荐强度：中等推荐)

推荐1.2：两年后，患者应当每年进行一次影像学随访以及时发现复发或原发肺癌。

(类型：基于循证医学证据的推荐；证据质量：中等；推荐强度：中等)

临床解读：

随着分期的升高，肺癌患者术后复发的风险也会相应升高，但目前并没有证据证明，基于分期制定差异性的随访策略可以给患者带来获益。

一项纳入1300例患者的回顾性研究发现，I/II期NSCLC患者，如前两年每6个月接受CT检查并随后接受年度CT检查，可以发现82%的局部复发及93%的第二原发肺癌，且多数第二原发肺癌处于I/II期，可以接受根治性治疗。

对于更早期的患者(p-T1aN0M0)，其5年生存率在80%左右。未来需要有进一步的研究来证实，对于这部分患者，是否需要降低随访频率。对这部分患者的随访，应当更加强调及时发现第二原发肿瘤而不是发现疾病复发。

尽管III期患者局部复发很常见，但远处转移同样是这部分患者常见的复发方式。对于不能根治的复发，“早期发现，早期干预，延缓症状出现”的观点根深蒂固，但是这一观点并没有数据的支持。有关III期患者最佳随访频率的数据并不多，进行更加频繁的随访检查可能并不能给患者带来获益。几项单中心研究比较了接受高频率和低频率影像学随访患者的预后，发现高频率的影像学随访虽然能更早的发现无症状复发的患者，但这并未改善预后。

临床问题二：最佳的影像学随访方式是什么？

推荐2.1：前两年，应进行包括肾上腺的胸部平扫或增强(首选)CT检查。

(类型：非正式共识；证据质量：低；推荐级别：中等推荐)

推荐2.2：两年后，患者应当接受低剂量螺旋CT（LDCT）检查以发现可能的原发性肺癌。

(类型：基于循证医学证据的推荐；证据质量：低；推荐强度：中等)

推荐2.3：不推荐PET-CT作为随访手段。

(类型：非正式共识；证据质量：低；推荐强度：中等推荐)

临床解读：

根治性治疗后，CT比常规胸片可以更加敏感的发现疾病复发，CT更好的分辨率允许其发现更小的病灶。经过2年的随访后，随访主要目的变成了发现第二原发肺癌，此时可以考虑使用LDCT检查。

非增强CT检查在发现第二原发性肺癌及纵膈淋巴结方面已经足够，当然增强CT的准确性更高且可以提供肺门淋巴结的信息，但造影剂的应用有过敏及肾功能损害的风险。

目前，不推荐PET-CT用于患者的术后随访。在监测复发方面，PET-CT与普通CT的敏感性及特异性并无区别，但花费及遭受的放射线剂量更高。一项纳入92例患者的研究比较了PETCT及单项检查(CT、骨扫描及脑核磁)在发现疾病复发的敏感性及特异性，发现两种方法之间并无差异。另一项研究则发现，PET-CT更容易漏诊磨玻璃病灶及微小腺癌。

临床问题三：某些因素，如PS评分及年龄，是否影响随访策略？

推荐3：对于不适宜或不愿意接受进一步治疗的患者，应当避免进行随访。年龄不影响随访策略。应当结合患者整体健康状况及倾向性综合考虑。

(类型：非正式共识；证据质量：低；推荐强度：弱)

临床解读：

针对这一问题的数据目前尚不多。既往一项纳入9001例接受手术的I-III期NSCLC患者的研究显示，局部复发和系统复发的比例分别为12.3%和21.5%。对于局部复发的患者，高龄(年龄≥75岁)、有药物滥用史、女性及有症状复发的患者更容易放弃后续治疗；而对于全身复发的患者，高龄及存在并发症的患者更容易放弃后续治疗。

目前，导致这一结果的原因尚不清楚。但是，不管患者的年龄及PS评分如何，以发现第二原发肺癌为目的随访是合理的，因为此时的疾病往往处于I期，通过手术或立体定向放疗（SBRT）可以达到良好的治疗效果。I-II期NSCLC患者接受SBRT治疗的中位生存时间达到2.5年。

临床问题四：外周血标志物在随访中地位如何？

推荐4：接受根治性治疗的I-III期NSCLC或SCLC患者，不推荐使用外周血标志物监测疾病复发。

(类型：非正式共识；证据质量：中等；推荐强度：中等)

临床解读：

考虑到CT监测疾病复发过程中的局限性，需要其他方法以便更早的发现疾病复发。基于外周血的标志物可以检测微小残留病灶，因此可以实时、微创的全程动态观察。实际上，在其他实体瘤中，几种外周血标志物已经被证实可以用来监测疾病复发。

尽管这些外周血标志物具有某些理论上的优势，且已经在部分肿瘤中得以应用，但在肺癌中的数据并不一致，包括CYFRA21-1、NSE（神经元特异性烯醇化酶）及CRP（C-反应蛋白）。

研究最多的是CEA（癌胚抗原）。既往研究发现，术后CEA水平的持续升高和较差的预后有关，但另外几项研究却并未得出这样的结论。需要注意的是，部分研究仅仅聚焦在了I期人群，且对于“阳性”定义使用的截断值也并不相同，加上慢性阻塞性肺疾病（COPD）及吸烟等因素可以影响CEA的水平，从而使结果的解读变得困难。基于CEA的内在缺陷及既往不一致的研究，目前不推荐CEA用于根治性治疗后NSCLC的监测。

近几年又出现了一些新的基于外周血的标志物，如cf-DNA（循环游离DNA）。近期，两项小样本研究发现，cf-DNA水平与接受根治性治疗后，患者的复发情况有关。更重要的是，cf-DNA可以较影像学提前2-5个月发现疾病的复发。但这些数据还需要进一步确认。

临床问题五：接受根治性治疗的NSCLC或SCLC患者，颅脑MRI地位如何？

推荐5.1：接受根治性治疗的I-III期NSCLC患者，不推荐常规颅脑核磁检查以随访疾病复发。

(类型：非正式共识；证据质量：低；推荐强度：中等推荐)

推荐5.2：接受根治性治疗且未接受预防性脑放疗的I-III期SCLC患者，第一年每3个月进行一次颅脑核磁检查，随后每6个月进行一次检查。接受预防性脑放射治疗的患者同样应当如此随访。

(类型：非正式共识；证据质量：低；推荐强度：弱)

临床解读：

局限期NSCLC后续发生颅脑转移的概率在5%-40%，目前尚无前瞻性数据评估脑MRI在监测复发中的作用。与NSCLC相比，SCLC更容易出现脑转移。局限期累计发生脑转移风险超过50%，而广泛期患者更是超过60%。对于SCLC患者，第一年每3个月进行一次颅脑核磁检查，随后每6个月进行一次检查，这一点对于未接受PCI治疗的患者尤其重要，因为这部分患者第18个月累计颅脑转移风险达到64%。