教授 疫情期间乳腺癌诊疗10大热点问题

2020年初，突如其来的新型冠状病毒肺炎疫情席卷全国，对各行各业都产生了巨大影响，城市和小区的封闭管理，更多医疗资源投入抗击疫情这场全民战争中，也不同程度的影响肿瘤患者的日常医疗。

乳腺癌诊疗，同样需要处理好控制疫情和疾病治疗的关系。因此，如何基于循证医学证据和专家经验，合理调整治疗方案，对新型冠状病毒肺炎疫情这类突发事件下，专业医生处理医学问题的应变能力无疑是个严峻考验。

为此，我们针对近期医患关注热点，结合正在修订中的《2020年中国临床肿瘤学会乳腺癌诊疗指南》，就新型冠状病毒肺炎疫情时期乳腺癌诊疗十个热点问题，提出我们的建议，供同行参考和批评指正。

怀疑恶性的乳房肿物处理

乳房肿物，影像学分级BI-RADS四级以下的，可以观察1～2个月复查。高度怀疑恶性的患者，鼓励穿刺活检，尽快明确诊断[1]。

穿刺未见癌细胞，可观察1～2个月后复查，再决定是否行病灶切除术。

穿刺见癌细胞，但肿物<3厘米者，可门诊手术行原发灶局部切除，条件允许下，同时行前哨淋巴结活检术。

穿刺见癌细胞，且肿物≥3厘米，应根据病理诊断、分子分型，优先选择合适的术前新辅助治疗，可暂不手术。

术前新辅助治疗

人类表皮生长因子受体HER2阳性患者术前新辅助治疗，建议以曲妥珠单抗联合紫杉类为主，有条件者，可再加帕妥珠单抗。紫杉类可采用白蛋白紫杉醇，因为无需激素预处理且可周疗，尽量不再联合其他化疗。激素受体阳性患者，建议新辅助内分泌治疗，优先考虑芳香化酶抑制剂，绝经前联合卵巢抑制药物。三阴性乳腺癌，可单用化疗，如白蛋白紫杉醇，或可联合卡铂周疗，密切观察治疗反应，根据血象及时调整用药。

正在进行新辅助治疗的患者，尽量按原计划进行。但也可根据患者和当地疫情的具体情况，参照上述意见调整治疗方案，换用毒性低、疗效好的双靶向治疗如：白蛋白紫杉醇联合曲妥珠单抗＋帕妥珠单抗；激素受体阳性患者可考虑换用内分泌治疗，但更换方案时尽可能记录肿瘤情况，完成疗效评价。

已经完成新辅助治疗的患者，以往要求在新辅助结束4周期内完成手术，但特殊情况，有效患者允许适当延迟手术，并不影响疗效。新辅助治疗有效的患者，如暂时无法手术，基于后续可能的术后辅助治疗，为保持治疗连贯性，可以考虑药物治疗：激素受体阳性者可行内分泌治疗；HER2阳性患者可停用化疗，继续原先使用的靶向治疗；三阴性乳腺癌患者可考虑开始口服卡培他滨。在暂时无法手术的情况下，先选用低毒、有效、易于管理的药物治疗，待条件许可，再行手术治疗。

外科手术

疫情期间，外科手术可合理择期，适当延期：临床诊断良性者，可先观察1～2个月后复查，再决定手术；疑诊者可以先行穿刺活检，确诊患者优先考虑新辅助药物治疗。

需要手术的患者，利用现有资源，可开设门诊手术，尽可能减少手术范围，缩短手术时间。肿瘤小、腋窝阴性者，可采取肿物切除＋前哨淋巴结活检，避免全乳切除和腋窝淋巴结清扫；病情不适合保乳者，可行改良根治术，但不建议同期行乳房重建术。

各地疫情轻重不一，对于病情需要手术的患者，鼓励同行专家“结果互认、治疗延续”，推荐患者到省、市内可以手术的医院，或留在相对低风险地区的医院就近接受手术治疗。

术后辅助治疗计划

严格掌握辅助化疗适应证，避免不必要的化疗。需要化疗的患者，认真权衡化疗利弊，尽量选择粒细胞减少风险低的化疗方案，严格计算化疗剂量，绝不超过标准推荐剂量，不推荐使用紫杉醇及多西他赛联合多柔比星、环磷酰胺（TAC）这种强烈化疗。

术后化疗的时间可以适当推迟，并严格做好预防性粒细胞刺激因子处理，推荐一级预防采用长效粒细胞刺激因子。原则上可以考虑先用多柔比星联合环磷酸胺（AC）化疗，危险度相对低的患者4个周期AC即可。高复发风险者，序贯紫杉类（AC-T）；HER2阳性患者，序贯紫杉类联合靶向（AC-T＋HP）。尽管中国临床肿瘤学会乳腺癌指南[2]并不推荐白蛋白紫杉醇用于辅助治疗，但特殊情况下，如既往紫杉类化疗后曾发生严重粒缺发热，或有潜在粒缺发热风险者，可考虑换用安全的白蛋白紫杉醇化疗。

激素受体阳性患者辅助内分泌治疗，可用在化疗后或直接用于低危、无需化疗者。绝经后患者，首选口服芳香化酶抑制剂；绝经前低危患者，口服他莫昔芬即可，需要行卵巢功能抑制的高危患者，可采用每3个月1次的长效制剂，如暂时无法去医院注射卵巢抑制药物，可先用他莫昔芬。

辅助放疗原则上需在术后6个月内完成，但疫情当前，如无法去医院接受放疗，或者为避免放疗频繁出入医院和社区，以及担心放疗导致身体抵抗力下降等原因，建议延迟1～2个月再开始，可先接受辅助内分泌或靶向药物治疗。

术后辅助治疗中管理

辅助内分泌治疗疗程5～10年，疫情期间尽量门诊开“长处方”在家坚持治疗，但即使因故临时中断1～2个月，对治疗效果影响并不大。

辅助靶向治疗的疗程为12个月，被迫延期2～4周对总体疗效影响不大，可以在恢复治疗后，给予负荷剂量，或适当调整后续用药间隙期，确保全疗程剂量强度。

辅助化疗中的患者，处理原则可参考第4部分辅助治疗的计划，结合患者病情及时合理调整，既要最大程度降低疫情对治疗的影响，也要最大程度减少化疗导致抵抗力下降增加感染风险。对于部分正在化疗的激素受体阳性患者，如果辅助化疗被迫中断，且估计短期内无法恢复，也可谨慎考虑先行内分泌治疗。

定期复查改择期复查

术后辅助治疗已经完成的患者，无需拘泥原定的每3～4个月复查要求，可推迟1～2个月后再复查。

正在接受内分泌治疗的患者，建议开“长处方”继续用药而不急于去医院检查。接受靶向治疗的患者，完成血液、心脏安全性检查即可，如有症状，再增加必要的检查，但暂不需要做肺部CT、骨扫描等检查。正在接受化疗的患者，每次治疗前，都需严密观察不良反应，及时调整剂量，确保化疗安全。

复发转移治疗的患者，应根据患者症状、肿瘤负荷，适当简化检查，重点检查靶病灶或症状明显的器官。肺部CT不仅是乳腺癌患者常用检查项目，也是新型冠状病毒肺炎的重要的诊断和排查手段，可以考虑采用。基线检查阴性且症状稳定的患者，不建议常规行骨扫描、核磁等检查。

激素受体阳性复发转移乳腺癌治疗

激素受体阳性复发转移患者，优先选择内分泌治疗，可以减少人员流动，降低感染风险。国家医疗保障局推出了“长处方”报销政策，支持医疗机构根据患者实际情况，合理增加单次处方用药量，减少患者到医疗机构就诊取药次数。

内分泌治疗联合靶向药物可以提高疗效，有条件患者，可以考虑联合治疗。但基于安全考虑，应严格掌握联合治疗的适应证，且尽量选择肺毒性低的药物，如CDK4/6抑制剂、西达本胺[3]等。如使用哌柏西利，可以先用每天100毫克的剂量，视疗效和不良反应再调整剂量，也可以先单用内分泌治疗，2～4周后再决定是否加靶向药物。

正在接受化疗的激素受体阳性晚期患者，特殊时期无法继续化疗时，可考虑换内分泌治疗，无需等到化疗无效或不能耐受化疗，但应尽可能详细记录换药时肿瘤病灶。

HER2阳性复发转移乳腺癌治疗

HER2阳性复发转移乳腺癌患者，一线治疗首选紫杉类化疗联合曲（帕）妥珠单抗，治疗有效者，条件允许下应继续原方案治疗。已完成4～6个周期联合治疗有效者，可以停化疗保留双靶向作为维持治疗。

吡咯替尼联合卡培他滨，一般用于曲妥珠单抗治疗后的晚期患者，但对那些无法继续输液的HER2阳性患者，可以采用此“双口服”药物方案。HER2阳性二线以上晚期患者，尽可能采用口服靶向药物，可单用或联合口服化疗药物，激素受体阳性者也可联合内分泌治疗。

三阴性复发转移乳腺癌治疗

化疗是三阴性晚期乳腺患者的主要治疗手段。这类患者建议不用联合化疗，可采用单药化疗，并尽量采取周疗，便于安全管理和及时调整方案。优先考虑口服化疗，如卡培他滨、长春瑞滨、足叶乙甙等药物。无法继续接受输液化疗的患者，也可以改为口服化疗。

晚期姑息化疗目的是“延年益寿”，本着“细水长流”的原则，可考虑采用“节拍治疗”的策略，对那些肿瘤负荷不大，或多线治疗后体质较弱的患者，节拍还可以再慢些，甚至暂停化疗，进行最佳支持治疗，最大程度保证患者生活质量，提供更多的居家时间。

特殊时期的患者管理

疫情期间，更加需要加强患者全程管理，总体原则：

优先考虑内分泌治疗，优先选择口服化疗药，优先采用短程输液治疗。

建议对化疗可能导致白细胞下降，采取初级预防，优先考虑长效制剂[4]。

我国乳腺癌诊疗水平有了很大的提高，各地诊疗水平越加同质化，只要大家遵循诊疗指南，结合临床经验，尊重患者意愿，各地专家本着“结果互认，治疗连续”的合作态度，利用便捷的现代通讯技术，有条件还可以引入中国临床肿瘤学会乳腺癌人工智能辅助决策手段[5]，患者不出远门在属地也可以接受到标准治疗。

总之，新型冠状病毒疫情下，专业医生更要遵从“科学决策、人文服务”的精神，在积极投身抗击疫情同时，心系患者，主动作为，最大程度地将疫情对治疗的影响降到最低，保护肿瘤患者免受病毒感染，保证治疗的连续性。希望通过大家努力，在疫情这一特殊时期积累的有效处理措施，会对今后我们一旦面对突发社会事件，或患者在治疗期遇不可控因素时，如何保证肿瘤患者治疗安全性和有效性，提供极其宝贵的经验。