面对EGFR靶向治疗耐药的复杂耐药机制

近年，非小细胞肺癌（NSCLC）中涌现出了多种EGFR-TKI，多个靶向药物已经被纳入医保，使得EGFR敏感突变肺癌患者生存时间明显延长。但是，EGFR-TKI耐药也是NSCLC靶向治疗中必须面对的问题，耐药后选择合适的检测方法明确其耐药发生机制对于之后的治疗方案的选择尤为关键。

目前已经明确的一、二代EGFR-TKIs的获得性耐药机制主要有以下几类:

1.EGFR通路出现了二次突变，最常见的是T790M突变，约占耐药患者的50%左右。（T790M虽然是最常见最熟悉的，但也不能忽略另外50%的耐药机制啊！）

2.旁路或者下游通路激活，如MET扩增、Her2扩增、PI3K/AKT通路活化、FGFR1激活、BRAF突变等;

3.组织或者表型转化，如腺癌向小细胞肺癌转化,上皮细胞向间叶细胞转化。

EGFR靶向治疗耐药之后，需要检测明确耐药机制后制定后续治疗方案，这时就会有两个问题：

1：一代EGFR-TKI耐药后只检测T790M合适吗，T790M阴性就是没找到耐药机制？

2：选择哪种方法进行检测？NGS还是PCR方法

1.单独热点耐药位点检测，可能带来的样本/时间消耗

2019年ASCO会议上报道，单基因序贯检测不仅样本消耗大，可能会延误患者最佳治疗时机。传统PCR检测（比如dd-PCR，ARMS-PCR）一次仅检测一个基因，并且仅能检测已知热点突变，限制性较大。通过NGS检测，可以一次性全面获取患者的基因突变信息，具有最佳的时间经济效益，为患者带来最佳临床获益。

2.EGFR靶向治疗耐药机制极其复杂，需要NGS检测

靶向治疗后耐药机制十分复杂，有研究报道，在一代EGFRTKI耐药后近一半检出T790M突变的患者同时拥有至少另外一种耐药机制，只检测T790M无法完全揭示耐药机制。传统PCR检测（比如dd-PCR，ARMS-PCR）无法揭示复杂耐药机制，需要非热点NGS检测。另外也有一些新的耐药机制也随着NGS技术的使用被发掘。

例如NTRK1融合：多个独立研究表明NTRK1融合是EGFRTKIs的耐药机制之一。并且文献显示中国人群EGFRTKIs耐药后NTRK1融合检出率显著高于欧美人群，可能是由于中国人EGFR突变发生率较高，因此认为中国EGFR突变患者经TKIs治疗耐药后更加有必要进行NTRK融合检测。

3.组织不可及患者，NGS检测ctDNA具有显著优势

在耐药机制的探究中，组织可及性的问题同样需要克服。对于无法进行组织检测的患者，NGS检测ctDNA具有显著优势，可以使用液体标本作为组织检测的有效补充。

对于一些少见突变和靶向治疗耐药的患者，在探寻潜在的靶向治疗或了解耐药机制方面，NGS发挥了重要作用。对于EGFRTKIs耐药后的患者，全面的分子检测更助于揭示罕见耐药机制（比如RET融合/NTRK融合等），进而正确指导临床治疗决策。

两个问题的回答

1：一代EGFR-TKI耐药后只检测T790M合适吗，T790M阴性就是没找到耐药机制？

答：不合适。T790M突变是一代/二代EGFR-TKI药物耐药机制之一，虽然最为常见，但是其他耐药机制不容忽视；并且耐药机制非常复杂，仅检测T790M无法完全揭示耐药机制，影响后续治疗，比如HER2扩增，MET扩增等；也有文献显示有20%的患者耐药机制未明，需要更多的研究进一步发现新的耐药机制。

2：选择哪种方法进行检测？NGS还是PCR方法

答：靶向治疗耐药后推荐NGS检测。靶向治疗后耐药机制十分复杂，包括靶基因自身变异、旁路基因变异、下游通路基因变异等，NGS检测可以一次性全面获取患者的基因突变信息，揭示复杂耐药机制。另外，对于无法二次活检的患者，NGS检测ctDNA具有显著优势。