基本情况
患者女性,44岁,平素月经规律。
穿刺及治疗史
2019年2月体检
右乳超声
发现双侧乳腺结节:右乳7-8点低回声包块,大小约44mm×22mm(BI-RADS4b类),伴右侧腋窝低回声团块,异常肿大淋巴结(直径20mm)。左乳2点结节(BI-RADS4a)。
穿刺活检
(右乳)浸润性癌,左乳纤维腺瘤。
免疫组化:(右乳):ER(-)、PR(-)、HER2(3+),Ki-67(+50%)。
诊断:右乳腺浸润性导管癌伴右腋窝淋巴结转移(cT2NxM0,分子分型:HR阴性HER2阳性型)。
新辅助治疗
①2019年3月起采用表柔比星联合环磷酰胺(EC),2周期治疗后复查考虑病情进展,疗效评价PD。
②2019年5月起采用多西他赛联合卡铂+曲妥珠单抗(TCbH)靶向治疗4周期,分别于第2、4周期疗效评价为SD。
③2019年8月起采用白蛋白结合型紫杉醇联合卡铂+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗(TH+P),2周期治疗后疗效部分缓解(PR),4周期治疗接近完全缓解(CR)。
图1患者胸部CT(左:2019-3治疗前,右:2019-10手术前)
手术治疗
2019年10月右乳腺癌改良根治术
术后病理
(右乳)新辅助化疗后标本,经过多次充分取材,本次送检乳腺组织未见癌残留,仅见增生的纤维组织,伴多灶乳腺纤维腺瘤,符合化疗后改变(Miller-Payer分级:5级),乳头、深切线未见癌累计,淋巴结0/10枚均未见转移。
术后治疗
行局部放射治疗(DT4996.07cGy/25f胸壁、锁骨上下、腋下区),目前继续曲妥珠单抗+帕妥珠单抗维持治疗中,拟治疗满1年时间。
患者中年女性,月经规律,活检示:(右乳)浸润性癌,HR阴性HER2阳性型。既往新辅助EC方案治疗后进展,TCb+H治疗2、4周期均为SD,TH+P方案4周期后接近CR。后行右乳腺癌改良根治术,未见癌灶残留。术后规范放疗、双靶联合治疗中。基于患者一般状况,分析既往治疗史和穿刺手术等情况,结合NCCN2019V3乳腺癌指南和中国临床肿瘤学会CSCO2019版《乳腺癌诊疗指南》,本病例的诊疗存在如下思考:
1.新辅助治疗可达到缩瘤、保乳等目的,为手术治疗创造良好的条件
HER2是跨膜的酪氨酸激酶受体,在20%~30%的乳腺癌中具有阳性表达,是乳腺癌患者总生存率及复发的负性预测因子,此类型的乳腺癌具有恶性程度高、易复发、易转移等特点。正因如此,2005年,St.Gallen国际乳腺癌治疗专家共识将HER2列为重要的单风险因素,认为只要HER2阳性,乳腺癌的复发转移风险度即为中危或高危。
由于术前肿瘤缓解明显能对手术有益,病理完全反应(pathologicalcompleteresponse,pCR)已被认为是长期预后的替代终点,故通过术前新辅助化疗(neoadjuvantchemotherapy,NACT)等手段,使乳腺癌患者能够快速达到缩瘤、降期、保乳保腋窝的目的,为进一步手术创造条件。当前CSCO指南2019年版乳腺癌满足以下条件之一者即可优先选择术前新辅助治疗:①肿块较大(>5cm);②腋窝淋巴结转移;③HER2阳性;④三阴性;⑤有保乳意愿,但肿瘤大小与乳房体积比例大难以保乳者。
结合患者而言,在初次就诊时肿块约44mm×22mm大小,且腋窝淋巴结转移多,对于手术存在较大难度,很可能存在手术难以完全切除、残存病灶的情况。而入院检查及穿刺病理提示HER2(3+),不仅符合术前新辅助治疗指征,且有确切的靶向药物治疗,术前新辅助治疗是必须且合适的。
2.新辅助治疗阶段经历过多次更换方案,其中决策过程值得分析和借鉴
对于HER2阳性乳腺癌而言,针对HER2通路的靶向药物曲妥珠单抗、帕妥珠单抗、T-DM1等药物无论在新辅助治疗,还是晚期解救治疗,在诸多临床试验中均高奏凯歌。曲妥珠单抗是目前最基础、应用最为广泛的靶向治疗药物,其联合化疗较化疗能够显著提高pCR率。
对于此患者而言,三次治疗药物的更迭,长达半年的新辅助治疗拉锯,差点因前期战线长、效果不佳而延误最佳的手术治疗,需要仔细分析其中的缘由:①在以EC-TH方案中的2周期EC方案后,肿瘤快速进展,考虑原发耐药,故及时调整策略,直接更换用药是合适的。②在以TCbH为治疗方案的新辅助治疗中,及时的联合了曲妥珠单抗,强调了尽早和及时拮抗HER2通路的重要性,但结果并不遂人愿,即使4周期的治疗也仅仅取得了SD的效果,可以说是差强人意,并没有为手术奠定坚实基础。③在针对HER2通路单靶的治疗情况下,及时与帕妥珠单抗连用,双靶加持,在2周期治疗即达PR,4周期接近CR的治疗效果充分说明了在新辅助治疗阶段尽早应用双靶、尽早临床获益的理念,为日后的手术做好了充分的准备。
3.作用机制决定妥妥双靶抗HER2的实力
曲妥珠单抗和帕妥珠单抗二者在HER2阳性乳腺癌患者中的抗癌活性会表现出互补的作用机制,二者通过作用于HER2蛋白胞外不同结构域而阻断同、异源二聚体形成,继而阻断其下游信号传导,抑制肿瘤细胞增殖。同时二者的抗体依赖细胞介导的细胞毒性作用(antibody-dependentcell-mediatedcytotoxicity,ADCC)作用叠加,具有协同作用,激活免疫NK细胞彻底清除肿瘤细胞。结合该患者而言,其在未使用抗HER2通路药物时,很快出现病情进展。即使在曲妥珠单抗联合化疗作用下也仅仅获得SD的疗效。而妥妥双靶在该病例的疗效,提示初始肿块较大、手术困难的HER2+乳腺癌患者,仍可通过新辅助治疗实现pCR。
人群差异,是否影响妥妥双靶的疗效呢?针对亚洲人群的验证研究PEONY(NCT02586025)已经给出了部分答案。该临床研究对比了在新辅助治疗中,妥妥双靶与曲妥珠单抗单靶联合化疗方案在疗效、安全性以及耐受性方面的差异。结果显示曲帕双靶组pCR显著提高(39.3%vs21.8%,P=0.0014),这一结果与既往临床研究获益一致。因此,无论是2019年版CSCO乳腺癌诊疗指南,还是2019年版的CBCS指南,均将妥妥双靶联合化疗作为HER2阳性乳腺癌术前新辅助治疗的推荐。
总而言之,HER2阳性乳腺癌患者新辅助治疗中,首选含曲妥珠单抗的方案,而对于复发风险较高的患者则优选妥妥双靶联合化疗的新辅助治疗方案,以提升患者达到pCR的几率。
高胆固醇血症 原发性高胆固醇血症患者。包括家族性高胆固醇血症(杂合子型)或混合型高脂血症(相当于Fredrickson分类法的IIa和IIb型)患者,如果饮食治疗和其他非药物治疗疗效不满意,应用本品可治疗其总胆固醇(TC)升高、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高、载脂蛋白B(Apo B)升高和甘油三酯(TG)升高。 在纯合子家族性高胆固醇血症患者,阿托伐他汀可与其他降脂疗法(如LDL血浆
健客价: ¥521.水肿性疾病:包括充血性心力衰竭、肝硬化、肾脏疾病 (肾炎、肾病及各种原因所致的急、慢性肾功能衰竭),尤其是应用其他利尿药效果不佳时,应用本类药物仍可能有效。与其他药物合用治疗急性肺水肿和急性脑水肿等。 2.高血压:在高血压的阶梯疗法中,不作为治疗原发性高血压的优选药物,但当噻嗪类药物疗效不佳,尤其当伴有肾功能不全或出现高血压危象时,本类药物尤为适用。 3.预防急性肾功能衰竭:用于各种原
健客价: ¥11本品适用于经饮食控制和其它非药物治疗(如:运动治疗、减轻体重)仍不能适当控制血脂异常的原发性高胆固醇血症(IIa型,包括杂合子家族性高胆固醇血症)或混合型血脂异常症(IIb型)。 本品也适用于纯合子家族性高胆固醇血症的患者,作为饮食控制和其它降脂措施(如LDL去除疗法)的辅助治疗,或在这些方法不适用时使用。
健客价: ¥15.5用于单纯饮食控制不满意的II型糖尿病病人,尤其是肥胖和伴高胰岛素血症者,用本药不但有降 血糖作用,还可能有減轻体重和高胰岛素血症的效果。对某些磺酰脲类疗效差的患者可奏效,如与磺酰脲类、小肠糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类降糖药合用,较分别单用的效果更好。亦可用于胰岛素治疗的患者,以减少胰岛素用量。
健客价: ¥3.51.高胆固醇血症 饮食疗法及其他非药物治疗效果欠佳时,可应用辛伐他汀降低原发性高胆固醇血症患者的总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇。辛伐他汀同时可升高高密度脂蛋白胆固醇并因此降低低密度脂蛋白胆固醇/高密度脂蛋白胆固醇及总胆固醇/高密度脂蛋白胆固醇的比率。 在合并患高胆固醇血症和高甘油三酯血症的病人,且高胆固醇血症为主要异常时,降低升高的胆固醇水平。 2.冠心病的二级预防。对冠心病患者,辛伐他汀适用于
健客价: ¥3.5化浊降脂,活血化瘀,健脾消食。用于痰阻血瘀所致的高脂血症,症见气短、乏力、头晕、头痛、胸闷、腹胀、食少纳呆;也可用于高脂血症及动脉粥样硬化所致的其他的心脑血管疾病的辅助治疗。
健客价: ¥43依据本品临床试验结果,本品适用于以下真菌感染: 1、 成人 1) 本品适用于治疗成年患者的下列真菌感染 隐球菌性脑膜炎; 球孢子菌病; 侵袭性念珠菌病; 粘膜念珠菌病,包括口咽、食道念珠菌病,念珠菌尿及慢性皮肤粘膜念珠菌病;口腔卫生或局部治疗效果不佳的慢性萎缩型口腔念珠菌病(义齿性口炎);在缺乏合适的局部治疗方案时,治疗急性或复发性阴道念珠菌病;在缺乏合适的局部治疗方案时,治疗念珠菌性龟头炎; 在
健客价: ¥41.5用于某些抗生素难以控制的病毒性或霉菌性细胞内感染的辅助治疗(如带状疱疹、流行性乙型脑炎、白色念球菌感染、病毒性心肌炎等);亦可作为恶性肿瘤的辅助治疗;本品可用于湿疹、血小板块减少、多次感染综合症、慢性皮肤黏膜真菌病等免疫缺陷疾病。
健客价: ¥36本品不仅对精神病阳性症状有效,对阴性症状也有一定效果。适用于急性与慢性精神分裂症的各个亚型,对幻觉妄想型、青春型效果好。也可以减轻与精神分裂症有关的情感症状(如:抑郁、负罪感、焦虑)。对一些用传统抗精神病药治疗无效或疗效不好的病人,改用本品可能有效。本品也用于治疗躁狂症或其他精神病性障碍的兴奋躁动和幻觉妄想。因导致粒细胞减少症,一般不宜作为优选药。
健客价: ¥10.5治疗各种类型的抑郁症,包括伴有焦虑的抑郁症及反应性抑郁症。常见的抑郁症状:乏力、睡眠障碍、对日常活动缺乏兴趣和愉悦感、食欲减退。 治疗强迫性神经症。常见的强迫症状:感受反复和持续的可引起明显焦虑的思想、冲动或想象,从而导致重复的行为或心理活动。 治疗伴有或不伴有广场恐怖的惊恐障碍。常见的惊恐发作症状:心悸、出汗、气短、胸痛、恶心、麻刺感和濒死感。 治疗社交恐怖症/社交焦虑症。常见的社交焦
健客价: ¥411、用于慢性乙型肝炎患者。 2、各种原发性或继发性T细胞缺陷病。 3、某些自身免疫性疾病。 4、各种细胞免疫功能低下的疾病。 5、肿瘤的辅助治疗。 (详见包装内部说明书)
健客价: ¥9.5本品不仅对精神病阳性症状有效,对阴性症状也有一定效果。适用于急性与慢性精神分裂症的各个亚型,对幻觉妄想型、青春型效果好。也可以减轻与精神分裂症有关的情感症状(如:抑郁、负罪感、焦虑)。对一些用传统抗精神病药治疗无效或疗效不好的病人,改用本品可能有效。本品也用于治疗躁狂症或其他精神病性障碍的兴奋躁动和幻觉妄想。因导致粒细胞减少症,一般不宜作为首选药。
健客价: ¥11用于预防和治疗坏血病以及各种急、慢性传染疾病以增强机体抵抗力,病后恢复期、创伤愈合期以及过敏性疾病的辅助治疗。
健客价: ¥2治疗各种类型的抑郁症。包括伴有焦虑的抑郁症及反应性抑郁症。常见的抑郁症状:乏力,睡眠障碍,对日常活动缺乏兴趣和愉悦感,食欲减退。 治疗强迫性神经症。常见的强迫症状:感受反复和持续的可引起明显焦虑的思想、冲动或想象,从而导致重复的行为或心理活动。 治疗伴有或不伴有广场恐怖的惊恐障碍。常见的惊恐发作症状:心悸,出汗,气短,胸痛,恶心,麻刺感和濒死感。 治疗社交恐布症/社交焦虑症。常见的社交焦虑的
健客价: ¥95治疗各种类型的抑郁症,包括伴有焦虑的抑郁症及反应性抑郁症。常见的抑郁症状:乏力、睡眠障碍、对日常活动缺乏兴趣和愉悦感、食欲减退。 治疗强迫性神经症。常见的强迫症状:感受反复和持续的可引起明显焦虑的思想、冲动或想象,从而导致重复的行为或心理活动。 治疗伴有或不伴有广场恐怖的惊恐障碍。常见的惊恐发作症状:心悸、出汗、气短、胸痛、恶心、麻刺感和濒死感。 治疗社交恐怖症/社交焦虑症。常见的社交焦虑的
健客价: ¥59临床可用于用于某些抗生物素难以控制的病毒性感染和或霉菌性细胞内感染。(如带状疱疹、流行性乙型脑炎、白色念珠菌感染、病毒性心肌炎等);对于恶性肿瘤可作为辅助治疗剂;免疫缺陷病(如湿疹,血小板减少,多次感染综合症急慢性皮肤粘膜真菌病有一定的疗效)。
健客价: ¥8.51、舍曲林用于治疗抑郁症的相关症状,包括伴随焦虑、有或无躁狂史的抑郁症。疗效满意后,继续服用舍曲林可有效地防止抑郁症的复发和再发。 2、舍曲林也用于治疗强迫症。疗效满意后,继续服用舍曲林可有效地防止强迫症初始症状的复发。
健客价: ¥79用于治疗急性和慢性精神分裂症以及其它各种精神病性状态的明显的阳性症状(如幻觉、幻想、思维紊乱、敌视、怀疑)和明显的阴性症状(如反应迟钝、情绪淡漠及社交淡漠、少语)。也可减轻与精神分裂症有关的情感症状(如:抑郁、负罪感、焦虑)。 对于急性期治疗有效的患者,在维持期治疗中,维思通可继续发挥其临床疗效。
健客价: ¥8用于治疗急性和慢性精神分裂症以及其它各种精神病性状态的明显的阳性症状(如幻觉、幻想、思维紊乱、敌视、怀疑)和明显的阴性症状(如反应迟钝、情绪淡漠及社交淡漠、少语)。也可减轻与精神分裂症有关的情感症状(如:抑郁、负罪感、焦虑)。 对于急性期治疗有效的患者,在维持期治疗中,维思通可继续发挥其临床疗效。
健客价: ¥8本品适用于经饮食控制和其它非药物治疗(如运动治疗,减轻体重)仍不能适当控制血脂异常的原发性高胆固醇血症(IIa型,包括杂合子家族性高胆固醇血症)或混合型血脂异常症(IIb型)。 本品也适用于纯合子家族性高胆固醇血症的患者,作为饮食控制和其它降脂措施(如LDL去除疗法)的辅助治疗,或在这些方法不适用时使用。
健客价: ¥511.用于治疗临床上明显的高容量性和正常容量性低钠血症(血清钠浓度<125mEq/L,或低钠血症不明显但有症状并且限液治疗效果不佳),包括伴有心力衰竭、肝硬化以及抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH)的患者。 2.用于祥利尿剂等其他利尿剂治疗效果不理想的心力衰竭引起的体液潴留。(详见说明书)
健客价: ¥485依据本品临床试验结果,本品适用于以下真菌感染: 1、 成人 1) 本品适用于治疗成年患者的下列真菌感染 隐球菌性脑膜炎; 球孢子菌病; 侵袭性念珠菌病; 粘膜念珠菌病,包括口咽、食道念珠菌病,念珠菌尿及慢性皮肤粘膜念珠菌病;口腔卫生或局部治疗效果不佳的慢性萎缩型口腔念珠菌病(义齿性口炎);在缺乏合适的局部治疗方案时,治疗急性或复发性阴道念珠菌病;在缺乏合适的局部治疗方案时,治疗念珠菌性龟头炎; 在
健客价: ¥107舍曲林用于治疗抑郁症的相关症状,包括伴随焦虑、有或无躁狂史的抑郁症。疗效满意后,继续服用舍曲林可有效地防止抑郁症的复发和再发。 舍曲林也用于治疗强迫症,初始治疗有反应后,舍曲林在治疗强迫症二年的时间内,仍保持它的有效性、安全性和耐受性。
健客价: ¥14高胆固醇血症 原发性高胆固醇血症患者,包括家族性高胆固醇血症(杂合子型)或混合性高脂血症(相当于Fredrickson分类法的Ⅱa和b型)患者,如果饮食治疗和其他非药物治疗疗效不满意,应用本品可治疗其总胆固醇(TC)升高、低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)升高、载脂蛋白B(apo B)升高和甘油三酯(TG)升高。 在纯合子家族性高胆固醇血症患者,阿托伐他汀钙可与其他降脂疗法(如低密度脂蛋白血浆透析
健客价: ¥27.5