老年急性髓系白血病（AML）患者由于本身因素如合并症较多和疾病相关因素如更多伴有不良细胞遗传学改变，预后往往不佳。随着年龄增加，老年AML患者接受治疗的完全缓解（CR）率低，接受标准或强化疗的早期死亡率增加，而含去甲基药物阿扎胞苷在内的小剂量治疗已成为不能耐受移植和标准/强化疗老年AML患者的主要治疗手段之一，在临床中表现出很好的疗效与安全性。
基本情况
患者女性，55岁，因“乏力、头晕1个月，加重1周”于2018年10月16日就诊我科。患者入院前因“乏力、头晕1个月并进行性加重”就诊于地区医院，发现贫血、血小板减少，骨髓中原始细胞占28%。
初诊资料及治疗情况
血常规：WBC5.3×109/L，MO#1.3×109/L，RBC1.82×1012/L，HGB66g/L，PLT80×109/L。
骨髓细胞形态学：骨髓增生活跃，原始细胞31%，早幼粒细胞14%，原始、幼稚单核占28.5%，巨红两系明显受抑。
免疫分型：髓系原始细胞占有核细胞的35.5%，表达CD34、CD117、CD13、CD38、HLA-DR，部分表达CD56，MPO弱阳性。
染色体核型分析：46,XX,-8,+11[3]/46,XX[4]。
诊断:急性髓系白血病M4型。
治疗方案及疗效评价：
患者接受阿扎胞苷单药治疗，具体用药方案为阿扎胞苷100mgd1-10。目前已完成第7个疗程化疗。第1疗程化疗后复查骨髓细胞形态学：骨髓有核细胞增生活跃，原始粒细胞占16%，中晚幼粒细胞增多，幼稚单核细胞占3%，部分缓解骨髓象。2019年3月24日，复查骨髓细胞形态学提示完全缓解骨髓象。
治疗期间非血液学不良反应：
注射药物部位皮肤红肿、疼痛，可触及直径大于5cm硬疖（热敷、局部涂抹药物无改善，应用透明敷贴好转）。
轻度恶心感。
老年AML因患者相关因素如合并症较多和疾病相关因素如更多伴有不良细胞遗传学改变相关往往预后更差。随着年龄增加，老年AML患者接受诱导治疗的CR率减低，接受标准或强化疗的早期死亡率也增加。目前小剂量化疗包括去甲基化药物,如阿扎胞苷(维达莎?)在内的治疗已成为无移植条件和不能耐受移植标准/强化疗老年AML患者的主要治疗之一。
自1984年开始，CALGB开展了一系列阿扎胞苷治疗MDS的研究，结果显示阿扎胞苷可改善MDS患者血象，提高患者总生存[1]。鉴于CALGB开展研究时MDS的诊断分型主要基于FAB分型，研究中包括一部分MDS-RAEB-t患者，按后来WHO分型实际诊断为AML。阿扎胞苷治疗可显著提高这部分骨髓原始细胞比例较低AML患者的总体生存[2]。
基于上述一系列研究结果，2004年美国FDA批准阿扎胞苷用于治疗MDS，2008年欧洲药品管理局批准阿扎胞苷用于治疗高危MDS和原始细胞比例为20%~30%的AML。随后一项国际3期随机临床研究比较了阿扎胞苷和常规治疗方案（小剂量阿糖胞苷、强化疗和最佳支持治疗）治疗初诊老年AML患者（原始细胞比例大于30%）的疗效[3]，结果显示阿扎胞苷与常规治疗组的有效率（CR+CRi）分别为27.8%和25.1%，中位OS分别为10.4个月和6.5个月，1年生存率分别为46.5%和34.2%，尽管两组患者的有效率差异无明显统计学意义，但阿扎胞苷组的中位生存期和1年生存率明显高于后者，随后阿扎胞苷获批治疗原始细胞比例大于30%的老年初治AML患者。
随后有多项研究探讨了阿扎胞苷单药治疗老年初治AML患者的疗效，CR+CRi率为10%～30%，获得治疗反应的中位疗程数为2～4，中位OS约12个月[3-4]。Delia[5]等研究显示阿扎胞苷治疗的中位反应时间为4个月，应至少接受4个疗程治疗后再评价疗效。目前推荐去甲基药物阿扎胞苷持续使用直到疾病进展或出现不可耐受的毒副作用，但后者相对少见，因为大部分患者对去甲基化药物治疗的耐受性良好。尽管部分患者未取得完全缓解，但通过改善血细胞减少或维持疾病稳定状态，总体生存较前有所提高。
为进一步提高去甲基化药物阿扎胞苷治疗老年初治AML的反应率和延长患者的总生存，有研究探索了其他药物联合阿扎胞苷诱导治疗初诊老年AML的疗效。体外试验结果显示BCL-2抑制剂Venetoclax和阿扎胞苷具有协同作用，阿扎胞苷可克服Venetoclax耐药，初期临床研究显示二者联合治疗老年初治AML反应率更高，达到最佳血液学疗效的时间更短，可进一步提高阿扎胞苷单药治疗老年初治AML的疗效[6]，目前Venetoclax联合阿扎胞苷已被美国FDA批准治疗年龄≥75岁、不能耐受强化疗的AML患者。
随后有研究探索了阿扎胞苷在AML缓解后治疗中的地位，至今尚未得出统一结论。一项随机3期研究HOVON-97主要纳入了至少接受2个疗程强化疗诱导治疗后取得CR/CRi的老年AML或MDS-RAEB患者，评估患者接受阿扎胞苷作为维持治疗的疗效[7]，结果示阿扎胞苷维持治疗可提高老年AML的无病生存（DFS）。另外一项2期临床研究RELAZA2结果提示MRD指导的阿扎胞苷治疗可推迟高复发风险MDS和AML血液学复发[8]。
本例55岁女性患者，表现为贫血和血小板减少，骨髓原始细胞31%，染色体核型示预后中等，诊断为AML-M4，选择阿扎胞苷单药诱导治疗，治疗7个周期获得完全缓解，治疗过程中耐受性好，未出现明显骨髓抑制，非血液学毒性轻微可耐受。患者后续治疗反应和长期生存有待进一步观察，此病例提示阿扎胞苷单药可作为不耐受标准/强化疗老年初治AML患者的治疗选择之一。目前大多数指南及共识中老年大多界定为≥60岁，另外老年患者CGA评估越来越受重视，在今后临床工作中需进一步注意。
抗癌，消炎，平喘。用于食道癌、胃癌、肺癌，对大肠癌、宫颈癌、白血病等多种恶性肿瘤，亦有一定疗效，亦可配合放疗、化疗及手术后治疗。并用于治疗慢性气管炎及支气管哮喘。
健客价： ￥18本品增强免疫功能，用于抗癌化疗、放疗的辅助治疗，老年性免疫功能缺陷等。可配合化疗、放疗及联合应用于白血病、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合症及造血干细胞移植后，以及其它实体瘤患者。
健客价： ￥751、各型急性白血病，特别是急性淋巴细胞白血病、恶性淋巴瘤、非何杰金氏淋巴瘤和蕈样肉芽肿、多发性骨髓病。2、头颈部癌、肺癌、各种软组织肉瘤、银屑病。3、乳腺癌、卵巢癌、宫颈癌、恶性葡萄胎、绒毛膜上皮癌、睾丸癌。
健客价： ￥133主要用于过敏性与自身免疫性炎症性疾病。适用于结缔组织病，系统性红斑狼疮，重症多肌炎，严重的支气管哮喘，皮肌炎，血管炎等过敏性疾病，急性白血病，恶性淋巴瘤以及适用于其他肾上腺皮质激素类药物的病症等。
健客价： ￥5.2本品增强免疫功能，用于抗癌化疗、放疗的辅助治疗，老年性免疫功能缺陷等。可配合化疗、放疗及联合应用于白血病、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合症及造血干细胞移植后，以及其它实体瘤患者。
健客价： ￥901. 异烟肼与其他抗结核药联合，适用于各型结核病的治疗，包括结核性脑膜炎以及其他分枝杆菌感染。 2. 异烟肼单用适用于各型结核病的预防： (1) 新近确诊为结核病患者的家庭成员或密切接触者。 (2) 结核菌素纯蛋白衍生物试验(PPD)强阳性同时胸部X射线检查符合非进行性结核病，痰菌阴性，过去未接受过正规抗结核治疗者。 (3) 正在接受免疫抑制剂或长期激素治疗的患者，某些血液病或网状内皮系统
健客价： ￥241．各型急性白血病，特别是急性淋巴细胞白血病、恶性淋巴瘤、非何杰金氏淋巴瘤和蕈样肉芽肿、多发性骨髓病； 2．头颈部癌、肺癌、各种软组织肉瘤、银屑病； 3．乳腺癌、卵巢癌、宫颈癌、恶性葡萄胎、绒毛膜上皮癌、睾丸癌。
健客价： ￥1021、各型急性白血病，特别是急性淋巴细胞白血病、恶性淋巴瘤、非何杰金氏淋巴瘤和蕈样肉芽肿、多发性骨髓病； 2、头颈部癌、肺癌、各种软组织肉瘤、银屑病； 3、乳腺癌、卵巢癌、宫颈癌、恶性葡萄胎、绒毛膜上皮癌、睾丸癌。
健客价： ￥49适用于治疗急性早幼粒细胞白血病（APL），并可作为维持治疗药物。同时用于治疗痤疮、扁平苔癣、白斑、毛发红糠疹和面部糠疹等。可作为银屑病、鱼鳞病的辅助治疗，也可用于治疗多发性寻常疣以及角化异常类的各种皮肤病。
健客价： ￥315抗癌，消炎，平喘。用于食道癌、胃癌、肺癌、肝癌。对恶性淋巴瘤、大肠癌、宫颈癌、白血病等恶性肿瘤亦有疗效。并可配合放疗、化疗和手术后治疗。并用于慢性支气管炎、支气管哮喘。
健客价： ￥60本品增强免疫功能，用于抗癌化疗、放疗的辅助治疗，老年性免疫功能缺陷等。可配合化疗、放疗及联合应用于白血病、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合症及造血干细胞移植后，以及其它实体瘤患者。
健客价： ￥38本品可增强免疫功能，用于抗癌化疗、放疗的辅助治疗，老年性免疫功能缺陷等。可配合化疗、放疗及联合应用于白血病、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合症及造血干细胞移植后，以及其他实体瘤患者。
健客价： ￥54.8抗癌，消炎，平喘。用于食道癌、胃癌、肺癌，对大肠癌、宫颈癌、白血病等多种恶性肿瘤，亦有一定疗效，亦可配合放疗、化疗及手术后治疗。并用于治疗慢性气管炎和支气管哮喘。
健客价： ￥43抗癌，消炎，平喘。用于食道癌、胃癌、肺癌，对大肠癌、宫颈癌、白血病等多种恶性肿瘤，亦有一定疗效，亦可配合放疗、化疗及手术后治疗。并用于治疗慢性气管炎和支气管哮喘。
健客价： ￥16本品可增强免疫功能，用于抗癌化疗、放疗的辅助治疗，老年性免疫功能缺陷等。可配合化疗、放疗及联合应用于白血病、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合症及造血干细胞移植后，以及其他实体瘤患者。
健客价： ￥90本品可增强免疫功能，用于抗癌化疗、放疗的辅助治疗，老年性免疫功能缺陷等。可配合化疗、放疗及联合应用于白血病、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合症及造血干细胞移植后，以及其它实体瘤患者
健客价： ￥150用于过敏性与自身免疫性炎症疾病，胶原性疾病。如风湿病、类风湿性关节炎、红斑狼瘡、严重支气管哮喘、肾病综合症、血小板减少性紫癜、粒细胞减少症、急性淋巴性白血病、各种肾上腺皮质功能不足症、剥脱性皮炎、无疱疮神经性皮炎、类湿疹等。
健客价： ￥13.8用于治疗费城染色体阳性的慢性髓性白血病（Ph+CML）的慢性期、加速期或急变期；用于治疗成人复发的或难治的费城染色体阳性的急性淋巴细胞白血病（Ph+ALL）。其他详见说明书。
健客价： ￥750（1）异烟肼与其它抗结核药联合，适用于各型结核病的治疗，包括结核性脑膜炎以及其他分枝杆菌感染。 （2）异烟肼单用适用于各型结核病的预防： ①新近确诊为结核病患者的家庭成员或密切接触者； ②结核菌素纯蛋白衍生物试验（PPD）强阳性同时胸部X射线检查符合非进行性结核病，痰菌阴性，过去未接受过正规抗结核治疗者； ③正在接受免疫抑制剂或长期激素治疗的患者，某些血液病或网状内皮系统疾病（如白血病
健客价： ￥24抗癌，消炎，平喘。用于食道癌、胃癌、肺癌，对大肠癌、宫颈癌、白血病等多种恶性肿瘤，亦有一定疗效，亦可配合放疗、化疗及手术后治疗。并用于治疗慢性气管炎和支气管哮喘。
健客价： ￥28主要用于过敏性与自身免疫性炎症性疾病。现多用于活动性风湿病、类风湿性关节炎、红斑狼疮、严重支气管哮喘、严重皮炎、急性白血病等，也用于某些感染的综合治疗。
健客价： ￥8本品可增强免疫功能，用于抗癌化疗、放疗的辅助治疗，老年性免疫功能缺陷等。可配合化疗、放疗及联合应用于白血病、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合症及造血干细胞移植后，以及其它实体瘤患者。
健客价： ￥120本品可增强免疫功能，用于抗癌化疗、放疗的辅助治疗，老年性免疫功能缺陷等。可配合化疗、放疗及联合应用于白血病、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合症及造血干细胞移植后，以及其它实体瘤患者。
健客价： ￥170适用于恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤、淋巴细胞白血病、神母细胞瘤、卵巢癌、乳癌以及各种肉瘤及肺癌等。
健客价： ￥98
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