食管癌术后5年生存率63% 上海方案牛

我国食管癌病例数约占全球50%，而食管手术是目前创伤最大、风险最高的外科手术之一。如何减少围术期并发症，提高患者远期生存率是我国食管癌外科医生面临的巨大挑战。

日前，复旦大学附属肿瘤医院胸外科陈海泉教授团队发布数据显示，该院胸外科食管癌手术患者术后5年生存率高达63%，其中无淋巴结转移的患者5年生存率更是达到73%，远高于国内外前沿水平。

据介绍，经多项国内外首创、原创研究，该院胸外科优化食管癌诊疗技术，确保食管癌的手术安全性，显著提升了食管癌患者的生存质量和长期生存，推出食管癌治疗“上海方案”。系列研究成果在《外科学年鉴》《美国医学会杂志·外科学》等国际权威期刊发表。

这份“上海方案”到底有哪些亮点？请随小编一起来看看吧！

亮点一：“右胸入路”效果更佳，5年生存提高10%以上

在食管癌手术中，在胸壁建立“通道”是接近深藏胸腔的食管的首个步骤。在传统食管癌手术中，在患者左胸建立“通道”的“左胸入路”术式由于仅需一个切口且操作相对便捷，因而被开展普遍；相比之下，“右胸入路”术式（IvorLewis术式）通常需要在右胸和上腹部开两个手术切口，不少医生有“切口多，手术风险大”的顾虑。

然而从解剖学位置来看，相较于“右胸”手术，“左胸”手术由于胸腔上纵隔淋巴结清扫困难而清扫范围不足，极易给患者后续复发、转移埋下“祸根”。两种手术“入路”方式各有优势，究竟哪种手术方式更好？长期在医学界存在诸多争议。

复旦大学附属肿瘤医院胸部肿瘤多学科综合诊治团队首席专家、胸外科主任陈海泉教授团队在2010年开展了一项纳入300例中下段食管癌患者的研究证实，在食管癌手术中“右胸入路”手术更有优势。在这项研究中，陈海泉教授团队对随机入组的150例“右胸入路”手术患者和150例“左胸入路”手术长期追踪随访。最终数据显示，右胸组3年的总生存率和5年的总生存率分别为74%、63%，而左胸组分别为60%和53%，相差达10%以上。

陈海泉教授表示，“右胸入路”手术患者明显的生存获益在于淋巴结清扫的范围方面更加彻底全面，即淋巴结清扫的获益远大于切口少的获益。该项研究也给了食管癌领域长期以来争议的问题给了一个明确的答案：右胸入路术式是治疗胸内中下段食管癌的最佳术式。

亮点二：三野淋巴结清扫效果与两野相当，证实两野清扫最合理

另一个食管癌手术存在的问题是，范围辐射更大的颈胸腹三野淋巴结清扫能否获得更高的生存率？对此，陈海泉教授团队率先开展了“胸腹两野对比颈胸腹三野淋巴结清扫治疗胸内中下段食管癌”的研究，于2013年3月至2016年11月，共计入组400例患者。

初步结果证实颈部淋巴结转移率为21.5%，通过三野范围淋巴结清扫切除发现更多潜在转移的淋巴结，提供更加准确的疾病分期，但是和彻底的胸腹两野淋巴结清扫相比，并没有增加手术风险，但也没有明显改善患者的生存。

这一研究结果也为食管癌患者避免手术创伤提供了有力依据，也证明了胸腹两野范围淋巴结清扫是食管癌患者“最合理”的淋巴结清扫范围。

亮点三：术前评估淋巴结转移，用PET/CT“没必要”

由于食管癌颈部淋巴结转移比较常见，而淋巴结转移状态决定着治疗决策的制定，那么能否在术前准确判断食管癌的淋巴结转移状态呢？

2018年6月至11月，陈海泉教授牵头国内四家医疗中心开展了关于“PET/CT评估食管癌颈部淋巴结转移价值”的前瞻临床研究，共计入组110例患者。所有患者术前行了PET/CT检查来评估颈部淋巴结转移状态，手术行彻底的颈胸腹三野淋巴结清扫，依据术后的病理结果，评估PET/CT在诊断食管癌颈部淋巴结转移的准确性。

结果发现，PET/CT诊断颈部淋巴结转移的特异度较高，但灵敏度较低，因而价值有限，而且相关检查费用较高，往往会“事倍功半”。

亮点四：国内首次阐明早期食管鳞癌淋巴结转移规律

我国食管癌病理特征呈现出独特特性，90%的食管癌为鳞癌，且50%以上的食管癌患者在发现时已经出现了淋巴结转移，且涉及到多区域部位。而是否存在淋巴结转移是影响食管癌患者治疗效果的关键因素，如无淋巴结转移的食管癌手术患者的5年生存率要比有淋巴结转移的手术患者高10%以上。因此，探明食管癌淋巴结转移特点对于临床制定诊疗方案具有重要价值。

陈海泉教授团队通过对国内外最大样本量的中国人群食管鳞癌的数据研究发现，食管癌不同区域淋巴结转移的发生率有显著差异。该项研究纳入1361例食管鳞癌患者，分析数据显示，38%的食管鳞癌患者的淋巴结转移集中于胸腔，29%的食管鳞癌患者淋巴结转移集中于腹腔；与既往认识不同，上纵隔范围内淋巴结也是食管鳞癌淋巴结转移的“高发地”，超过18%的患者发生该区域的淋巴结转移。

“在既往的食管癌手术中，淋巴结清扫范围单纯依赖于术中病理，而忽略了食管癌淋巴结转移的特性，进而存在隐患遗漏的可能，增加术后复发风险，”陈海泉教授表示，“本项研究首次以详实的数据阐明食管外科手术需要进行‘包含上纵隔范围在内的彻底两野淋巴结清扫’，也为食管癌手术的规范开展提供了‘上海标准’。”

亮点五：明确食管手术吻合“最短路径”，降低并发症风险

在食管癌切除后，需将食管残端“接起来”（即吻合重建），但由于食管本身构造和处于胸腔的特殊位置，导致手术难度极大；此外，术后并发症“食管瘘”的风险更是让诸多食管癌患者闻之色变。

能否缩短食管吻合的路径，来降低食管癌手术过程中可能产生的风险？陈海泉教授团队通过比较60例食管癌患者的吻合方式差异，探索胸骨后和食管床两种手术吻合路径的特点，发现胸骨后吻合重建方式是目前最短的路径。

“该研究提示，缩短吻合路径将显著降低并发症，避免患者术后承受的痛苦，”陈海泉教授表示，“在此基础上，我们希望能够进一步改良吻合技术，确保将并发症发生风险降至更低。”

随即，陈海泉教授团队还对食管癌的吻合技术进行优化：通过制作“管状”胃、扩大隧道、固定吻合等一系列措施降低张力、改善血供，减少吻合口瘘的发生，从而进一步降低了食管手术的风险，提升手术安全性。以肿瘤医院食管癌手术数据为例，该院胸外科年完成食管癌手术约700例，术后总体并发症的发生率仅为29%，其中严重并发症发生率仅为4%，远低于国内外统计数据。

最后，总结食管癌“上海方案”亮点，包括以下5点：

“右胸入路”效果更佳，5年生存提高10%以上；

三野淋巴结清扫效果与两野相当，证实两野清扫最合理；

术前评估淋巴结转移，用PET/CT“没必要”；

国内首次阐明早期食管鳞癌淋巴结转移规律，食管外科手术需要进行包含上纵隔范围在内的彻底两野淋巴结清扫；

明确胸骨后吻合重建是食管手术“最短路径”，降低并发症风险。