随着高强度化疗的出现,以及一些新药的临床应用,化疗诱导的血小板减少症(Chemotherapy-InducedThrombocytopenia,CIT)逐渐引起人们的关注。出现CIT后,后继的治疗可能会延迟或减低剂量,从而使患者的疗效受到影响。一些严重的血小板减少患者,不仅生活质量受到影响,而且为预防重要脏器出血,需要输注血小板,还增加了治疗的费用。
说到化疗后血小板减少的处理,有些人会说,这有什么呀,不就是打打升血小板针、严重的时候输输血小板吗?实际上,问题似乎并不是这么简单。
首先,你能肯定这个患者的血小板减少就是化疗导致的吗?
换言之,你知道都有哪些因素可能导致肿瘤患者的血小板减少?
即便患者确诊了CIT,都有哪些「升血小板针」可以应用?效果如何?
严重CIT患者如何掌握输血小板的指征?
通过两期内容,我们试着来回答以上几个问题。
CIT的诊断
CIT简单的说就是「化疗后的血小板减少」。在诊断时,要考虑前期的化疗方案和血小板减少发生的时间两个因素。
从化疗方案讲,CIT多发生在接受含铂类制剂和吉西他滨方案化疗的膀胱癌、卵巢癌和肺癌。
从血小板减少发生的时间来讲,因为血小板的正常寿命是8到10天,所以血小板一般是在化疗后7天开始下降,化疗后14天达到最低点。之后缓慢上升,在28天到35天恢复到基线水平。
伴随着血小板系列的「抑制」,患者常常同时会有白细胞的减少。如果患者情况基本符合上述「规律」,诊断还是比较有把握的。如果存在任何的「疑点」,就要警惕患者是否存在CIT之外的其他情况,即其他可能引起血小板减少的疾病。
CIT的鉴别诊断
EDTA相关假性血小板减少症
EDTA相关假性血小板减少症,是偶尔「愚弄」临床医生的一种情况。我们抽取血常规的试管是采用EDTA抗凝的,但EDTA可以使某些患者血液中的血小板聚集,从而导致检测数值明显低于实际的血小板计数,即「EDTA相关假性血小板减少」,而患者血小板实际上是正常的。
临床医生遇到这种情况的第一感觉就是「患者好好的,没有一点儿出血的表现,怎么血小板就这么低呢?」,这时将血液标本涂片,镜下观察会见到血小板的数量并不少,但有明显的聚集现象,从而提示诊断。确定诊断的方法,是送检枸橼酸钠抗凝的标本,如果更换抗凝剂后检测血小板正常,就可以诊断EDTA相关假性血小板减少症了,患者的血小板计数是完全正常的,不用干预。
骨髓转移癌
骨髓转移癌是肿瘤血行播散的结果,以乳腺癌和肺癌等常见。肿瘤细胞浸润骨髓造血的「沃土」,导致血细胞减少,除了血小板减少外,还常常伴随有贫血。骨髓转移癌的确诊依靠骨髓涂片或活检见到成团的癌细胞。
有时,在肿瘤患者的外周血涂片中见到了幼稚红细胞或幼稚粒细胞,也要考虑骨髓转移癌,其形成的原因,是肿瘤细胞骨髓浸润以后,破坏了骨髓的屏障,使骨髓中未成熟的血细胞提前释放到外周血,有人甚至说幼红/幼粒细胞血症是骨髓转移癌的特征。
骨髓转移癌代表着肿瘤的广泛播散,一般没有特别有效的治疗手段,以对症支持、必要的成分输血治疗为主,就像地里面长满了杂草,促造血的细胞因子再怎么「催」,作为庄稼的血细胞也很难见到明显的起色。而此时的化疗,即便能够进行,也要倍加小心,因为骨髓的代偿能力已经很差了,化疗后的血细胞减少会更加严重。
弥散性血管内凝血(DIC)
肿瘤的广泛播散和组织浸润,会激活凝血系统,导致DIC,即弥散性血管内凝血,这在胃腺癌和胰腺癌中比较常见。DIC会进一步消耗血小板,导致患者出现难以纠正的血小板减少。DIC的特征之一是凝血功能异常,所以,如果肿瘤患者在血小板减少的同时,出现了凝血的异常(尤其是D-Dimer和FDP升高,纤维蛋白原下降),就要警惕DIC了。
DIC的诊断,要求有基础疾病(肿瘤,尤其是分期晚的肿瘤)、出血表现(常常是穿刺部位的出血、瘀斑)和实验室检查的异常(具备血小板减少、PT或APTT延长、D-Dimer升高等指标中的三项)。DIC实际上是肿瘤晚期并发症,原发疾病不能控制的话,对于DIC也常常无能为力。DIC的血小板减少是消耗过多导致的,骨髓中可以见到巨核细胞代偿增生的表现,不论是输注血小板还是应用促血小板生长因子,效果都不理想。
除了肿瘤的广泛播散外,感染也可以引发DIC,而肿瘤患者免疫缺陷、化疗后合并感染是比较常见的,这进一步增加了肿瘤患者DIC诊断与处理的难度。
脾功能亢进
脾脏肿大,大量的血小板在脾脏潴留、消耗,导致患者血小板的减少。肿瘤患者脾功能亢进多见于肝炎后肝硬化继发肝癌的患者,诊断包括脾大、血小板减少和骨髓巨核细胞代偿增生三条依据。治疗上主要是脾切除或脾脏栓塞,内科治疗再次显示出无能为力的遗憾。
免疫性血小板减少性紫癜(ITP)
ITP在肿瘤患者中也是比较常见的。ITP的特点是,除了血小板的减少以外,白细胞、血红蛋白以及凝血功能一般是正常的,即便患者的血小板处于比较低的水平,出血表现也往往不明显。ITP的发病,是体内产生了针对血小板的自身抗体,导致了血小板在脾脏等部位的过多消耗。
补充的外源性血小板常常短期之内遭到破坏,所以你前一天输血小板,第二天化验显示血小板仍旧「纹丝不动」。ITP要根据患者的血小板水平和临床的需要来确定是否治疗,主要的治疗选择包括皮质激素、静脉丙种球蛋白和促血小板生长因子。
感染
感染不仅可以加速血小板的清除,使血小板的寿命缩短,还可以导致消耗性凝血病,使血小板过多的消耗,后者发展到一定程度即DIC。感染相关血小板减少的处理,主要是积极有效的抗感染治疗。但需要注意的是,治疗感染的药物中,万古霉素、利奈唑胺和更昔洛韦,均可以引起骨髓抑制、血小板减少,对此要「提高警惕」。
综上,对于一位合并血小板减少的肿瘤患者,经过谨慎的鉴别诊断,除外了上述其他原因导致的血小板减少,最终诊断为「化疗诱导的血小板减少(CIT)」,那进一步的治疗该如何选择呢?我们下一期再来一起探讨。
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健客价: ¥1451.用于择期髋关节或膝关节置换手术成年患者,以预防静脉血栓形成(VTE)。 2.用于治疗成人静脉血栓形成(DVT),降低急性DVT后DVT复发和肺栓塞(PE)的风险。 3.用于具有一种或多种危险因素(例如:充血性心力衰竭、高血压、年龄≥75岁、糖尿病、卒中或短暂性脑缺血发作病史)的非瓣膜性房颤成年患者,以降低卒中和全身性栓塞的风险。
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健客价: ¥621.用于高血压、瓣膜性心脏病、先天性心脏病等急性和慢性心功能不全。尤其适用于伴有快速心室率的心房颤动的心功能不全;对于肺源性心脏病、心肌严重缺血、活动性心肌炎及心外因素如严重贫血、甲状腺功能低下及维生素B1缺乏症的心功能不全疗效差; 2.用于控制伴有快速心室率的心房颤动、心房扑动患者的心室率及室上性心动过速。
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健客价: ¥6.51.用于高血压、瓣膜性心脏病、先天性心脏病等急性和慢性心功能不全。尤其适用于伴有快速心室率的心房颤动的心功能不全;对于肺源性心脏病、心肌严重缺血、活动性心肌炎及心外因素如严重贫血、甲状腺功能低下及维生素B1缺乏症的心功能不全疗效差; 2.用于控制伴有快速心室率的心房颤动、心房扑动患者的心室率及室上性心动过速。
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健客价: ¥7.5降低急性心肌梗死疑似患者的发病风险;预防心肌梗死复发;中风二级预防;降低短暂性脑缺血(TIA)及其继发脑卒中的风险;降低稳定性和不稳定性心绞痛患者的发病风险;动脉外科手术或介入手术后,如经皮冠脉腔内成形术(PTCA),冠状动脉旁路术(CABG),颈动脉内膜剥离术,动静脉分流术;预防大手术后深静脉血栓和肺栓塞;降低心血管危险因素者(冠心病家族史、糖尿病、血脂异常、高血压、肥胖、抽烟史、年龄大于50岁
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健客价: ¥566达比加群酯胶囊:预防存在以下一个或多个危险因素的成人非瓣性房颤患者的卒中和全身性栓塞(SEE): ·先前曾有卒中、短暂性脑缺血发作或全身性栓塞 ·左心室射血分数<40% ·伴有症状的心力衰竭,纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级≥2级 ·年龄≥75岁 ·年龄≥65岁,且伴有以下任一疾病:糖尿病、冠心病或高血压 健力多R氨糖软骨素钙片:增加骨密度。
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