肝癌不同病情 如何合理外科治疗方法

1、肝细胞癌按肿瘤直径分类

微小肝癌：肿瘤最大直径≤2.0cm。

小肝癌：2.0cm<肿瘤最大直径≤5.0cm。

大肝癌：5.0cm<肿瘤最大直径≤10.0cm。

巨大肝癌：肿瘤最大直径>10.0cm。

2、肝细胞癌外科手术治疗方法

肝切除术：

部分肝切除术：根据手术进入腹腔方式分为开腹肝切除术、经腹腔镜肝切除术和机器人辅助经腹腔镜肝切除术。根据手术方式分为解剖性肝切除术和非解剖性肝切除术。根据肿瘤切除彻底性分为根治性肝切除术和非根治性肝切除术。

全肝切除术原位肝移植：原位全肝移植和原位部分肝移植。

其他手术治疗方法：

包括术中肝动脉结扎术、经导管动脉内化疗栓塞术(TACE)、肝动脉插管化疗术、门静脉插管化疗术；术中行局部消融治疗[包括冷冻、射频消融术(RFA)、微波及无水乙醇注射等]。

3、肝细胞癌根治性切除标准

术中判断标准：

肝静脉、门静脉、胆管的主干或主要分(属)支及下腔静脉未受肿瘤侵犯。

无邻近脏器侵犯，无肝门淋巴结或远处转移。

按肝内解剖分界，将肝段、肝叶、半肝或肝三叶范围内的肿瘤完全切除。

肝脏切缘距肿瘤边界>1.0cm；如切缘<1.0cm，则剩余肝脏断面组织学检查无肿瘤细胞残留，即切缘阴性。

术后判断标准：

术后2个月行超声、CT、MRI(必须有其中两项)检查未发现肿瘤病灶。

如术前AFP水平升高，则要求术后2个月内行AFP定量检测，其水平在正常范围(极少数病人AFP降至正常的时间>2个月)。

4、肝细胞癌肝切除术手术适应证

一般情况和肝储备功能：

病人一般情况较好[病情评分(PST)为0～1分]，无明显心、肺、肾、脑等重要脏器器质性病变。

肝功能正常，或仅有轻度损害。肝功能Child－Pugh分级属A级，或虽属B级，但经短期护肝治疗后恢复到A级。

肝储备功能良好，如吲哚菁绿15min滞留率(ICGR15)根据肝切除范围在相对应允许范围内。

根治性肝切除术手术适应证：

单发肝癌，周围界限较清楚或有假包膜形成，受肿瘤破坏的肝体积<30%(可通过CT或MRI检查测量)；或虽受肿瘤破坏的肝体积>30%，但无瘤侧肝脏明显代偿性增大，>50%全肝体积。

多发性肿瘤，肿瘤结节数目<3个，且局限于肝脏一段或一叶内。

影像学检查无肝段以上的脉管受侵犯。

无肝外转移性肿瘤，或仅有可切除的单个转移肿瘤。

非根治性肝切除术手术适应证：

3～5个多发性肿瘤，超越半肝范围者，行多处局限性切除；或肿瘤局限于相邻2～3个肝段或半肝内，影像学检查显示无瘤肝组织明显代偿性增大，>50%全肝体积。

肝门部有淋巴结转移者，如原发肝肿瘤可切除，应切除肿瘤，同时行肝门部淋巴结清扫；淋巴结难以清扫者，可术中行冷冻、RFA、微波消融或无水乙醇注射等治疗，也可术后行放疗。

周围脏器(胃、膈肌、结肠或右肾上腺等)受侵犯，如原发肝肿瘤可切除，应连同受侵犯脏器一并切除。远处脏器单发转移性肿瘤(如单发肺转移)，可同时或分期行肝癌切除术和转移瘤切除术。

5、复发性肝细胞癌外科治疗方法的选择

距上次肝切除术时间≤6个月复发的病人，原则上不考虑行再次手术切除，可采用其他外科或非外科治疗方法。

距上次肝切除术时间>6个月复发的病人，外科治疗原则基本与首次发现肝癌时相同，还可考虑行补救性肝移植。

6、不可切除的肝细胞癌降低分期后再切除手术适应证

对于不可切除的肝细胞癌，通过联合应用非外科手术治疗(包括TACE、门静脉栓塞化疗术、内外放疗、全身免疫化疗等)，可能有效降低肿瘤分期，从而使部分病人的肝癌变为可切除。

肝切除术手术适应证同"4"。

7、联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术

联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术是一种新的二步肝切除技术，可提高肝癌切除率，但同时也存在高并发症发生率及手术死亡率，应谨慎、合理地选择手术病人。

8、肝细胞癌合并门静脉癌栓、肝静脉癌栓、腔静脉癌栓、右心房癌栓外科治疗方法的选择

病人一般情况和肝储备功能：要求同"4(1)"。

局部情况：

按肝细胞癌肝切除术手术适应证标准判断，肿瘤可切除。

癌栓充满门静脉主支和(或)主干，或肝静脉、腔静脉、右心房的一部分，进一步发展将很快危及病人生命。

估计癌栓形成时间较短，尚未发生机化。

合并门静脉主支和(或)主干癌栓者，可切开门静脉主支和(或)主干取癌栓，同时行非根治性肝切除术。如行半肝切除术，可开放门静脉残端取癌栓；如癌栓位于肝段以下小的门静脉分支内，可在切除肝肿瘤同时，连同该段门静脉分支一并切除。如术中发现肿瘤不可切除，可在门静脉主支和(或)主干切开取癌栓术后，术中行选择性肝动脉插管栓塞化疗术或门静脉插管化疗术、局部消融治疗等，或术后行综合治疗。

合并肝静脉或腔静脉癌栓时，可在全肝血流阻断下，切开肝静脉或腔静脉取癌栓，同时切除肝肿瘤。

合并右心房癌栓时，可开胸切开右心房取癌栓，同时切除肝肿瘤。

需要说明的是，当肝癌合并腔静脉或右心房癌栓时，手术风险较大，应慎重选择。

9、肝细胞癌合并胆管癌栓手术适应证

病人一般情况和肝储备功能：基本要求同"4(1)"。应注意的是，这类病人有阻塞性黄疸，故不能完全按肝功能分级判断，应强调对病人全身情况、清蛋白/球蛋白比值和PT等的判断。

局部情况：

按肝癌肝切除术手术适应证标准判断肿瘤可切除。

癌栓位于左肝管或右肝管、肝总管或胆总管，未侵及健侧2级以下胆管分支。

估计癌栓形成时间较短，尚未发生机化。

上述病人适合行胆总管切开取癌栓术，同时行非根治性肝切除术。若癌栓位于病侧肝段以下小的肝管分支内，可在切除肝肿瘤同时，连同该段肝管分支一并切除。若术中发现肿瘤不可切除，可在切开胆总管取癌栓术后，术中行选择性肝动脉插管栓塞化疗术、局部消融治疗等，或术后行综合治疗。

10、超声或CT引导下局部消融治疗(冷冻、RFA、微波或无水乙醇注射)适应证

病人一般情况和肝储备功能：

病人一般情况尚好(PST为0～2分)，无明显心、肺、肾、脑等重要脏器器质性病变，功能状态良好，或仅有轻度损害。

肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属Child－PughA级或B级。

肝储备功能：良好或轻度不良。

局部情况：

单个肿瘤，或肿瘤数目<5个，单个肿瘤直径<5.0cm。

肝切除术后近期复发的肝癌，不适宜或病人不愿接受再次肝切除术。

无水乙醇注射现主要与冷冻、RFA及微波消融等联合应用于特殊部位肝癌(如近第一肝门、胆囊、胃、结肠及膈肌)，以减少相应脏器或脉管损伤。

术中应用适应证：

疑肿瘤切缘有癌细胞残留，可对剩余肝脏断面行局部消融治疗。

主要病灶切除后，对术中超声检查发现的肝内残余病灶行局部消融治疗。

特殊部位肝癌(如近第一肝门、胆囊、胃、结肠及膈肌)，可经腹腔镜行肝癌局部消融治疗。

对不可切除的巨块型肝癌行肝动脉插管栓塞化疗术，术中联合行局部消融治疗。

肝切除术中肝创面出血的处理。