2019关于早期乳腺癌最重要研究是什么

2019年圣安东尼奥乳腺癌研讨会（SABCS）于12月10-14日在美国圣安东尼奥举行。此研讨会是国际乳腺肿瘤领域颇具影响力的学术盛会之一，世界各地乳腺癌专家、学者共聚一堂，探讨乳腺癌诊疗的年度进展。会议期间，来自日本京都大学医学院的MasakazuToi教授详细讲解了2019年关于早期乳腺癌的研究。

靶向治疗

APHINITY研究探索了曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗用于HER2阳性可手术乳腺癌患者的疗效，此前3年的随访结果显示，与曲妥珠单抗单靶方案相比，使用含帕妥珠单抗和曲妥珠单抗的“妥妥双靶”方案能够显著降低患者无浸润性疾病生存（iDFS），并且这种获益在淋巴结阳性和激素受体阳性患者中更明显。

今年的SABCS上，APHINITY研究74.1个月随访结果新鲜出炉，此次分析中，淋巴结阳性患者依然能从“妥妥双靶”联合治疗组中获益（HR=0.72），淋巴结阳性患者的6年iDFS率绝对获益达4.5%。同时，无论患者激素受体状态如何，患者均可从双靶向治疗中获益。而APHINITY研究的生物标志物分析显示，免疫标志物表达水平越高，患者约能从双靶向治疗中获益并取得更好的预后。

KRISTINE研究评估了T-DM1+帕妥珠单抗（P）对比多西他赛（T）+卡铂（C）+曲妥珠单抗（H）+帕妥珠单抗（P）（TCHP）用于早期HER2阳性乳腺癌新辅助治疗的疗效和安全性。此前的研究结果显示手术前T-DM1+P组患者局部进展较多，而此次公布的研究在之前T-DM1+P治疗的基础上，引入了辅助化疗。研究显示，辅助化疗对于术后残余肿瘤＞1cm和/或有残余结节的患者更有益，T-DM1+P组有25%的患者接受了辅助化疗。

将T-DM1用作早期乳腺癌的新辅助治疗效果有些不尽人意，那么将它用于辅助治疗的效果如何呢？

ATEMPT研究(TBCRC033)首次将T-DM1引入乳腺癌的辅助治疗，研究共纳入497例患者，按3：1比例随机分配接受到T-DM1组（383例）和紫杉醇+曲妥珠单抗（TH）（114例）。

ATEMPT研究设计

既往APT试验显示，辅助TH治疗与一部分HER2阳性乳腺癌的良好结局相关，其TH组（n=406）的3年无病生存（DFS）率为98.7%。而在ATEMPT研究中，TH组的3年DFS率为92.8%，T-DM1组的3年DFS率为97.7%。

T-DM1究竟是越多越好还是越少越好呢？MasakazuToi教授表示，在新辅助治疗上，更低剂量的T-DM1意味着更多的毒性，更高剂量的T-DM1对于有残余结节的患者更有利。

内分泌治疗

2019年6月发表在NEJM上的一篇文章表示乳腺癌患者的辅助治疗可以通过确定复发风险的21基因检测评分来指导。

利用基因检测推算出复发分数（RS），对于RS评分为11~25分的HR+/HER2-，单纯内分泌治疗的疗效并不劣于化疗联合内分泌治疗。

TEXTandSOFT研究结果改变了绝经前HR+乳腺癌患者的辅助内分泌治疗推荐。根据临床特征和/或基因特征定义的低风险女性患者，在口服内分泌治疗的基础上联合卵巢功能抑制（OFS），可以获得更好的获益。

对50岁以下的女性进行的分析显示，低风险患者（＜5%远处复发）单纯使用他莫昔芬就够了，无需化疗；对于高风险患者（＞10%远处复发），RS评分在16-25分的患者，可以选择OFS+芳香化酶抑制剂（AI），RS评分在26-100分的患者，可以选择OFS+AI+化疗的方案进行治疗。

各风险评分患者的治疗推荐

POTENT研究纳入了1932名ER+/HER2-乳腺癌患者，按1:1随机分到S-1组和标准内分泌治疗组，S-1组患者给与化疗＋标准内分泌治疗，另一组仅用内分泌治疗方案。研究主要终点是iDFS，次要终点是OS、DFS、安全性等。

5年iDFS率显示，S-1组为iDFS率86.9%，单纯内分泌治疗组iDFS率为81.6%，两组间差异显著。说明在ER+/HER2-乳腺癌患者中，化疗+内分泌治疗更能让患者获益。化疗药物的选择上，在ER+患者中，相比CMF（环磷酰胺+甲氨蝶呤+5-氟尿嘧啶），UFT的无复发生存时间（RFS）更有优势。

UKTACT2研究结果显示，乳腺癌辅助化疗方案中提高蒽环类药物剂量并不能获得更佳收益，而卡培他滨在早期乳腺癌治疗中的优势亦逐渐显现，卡培他滨与CMF方案相比患者能获得更佳的生活质量，因此推荐卡培他滨替代CMF的方案。

免疫治疗

新辅助化疗联合免疫治疗后的病理学完全缓解（pCR）率越来越高，在KEYNOTE-522研究中，辅助化疗联合帕博利珠单抗在早期三阴性乳腺癌患者中的长期无事件生存（EFS）率可达91.3%，pCR率可达64.8%，提示在新辅助化疗中加入帕博利珠单抗可显著提高早期三阴性乳腺癌患者的pCR。而TONIC研究表明，在短期放疗或低剂量化疗诱导后进行纳武利尤单抗治疗是更有效的。

肿瘤筛查

近年来，液体活检已经成为癌症研究中一个令人振奋的新领域。MasakazuToi教授表示，液体活检可以进行疾病监测、判断系统性疾病的特征以及进行癌症复发的预测。早期乳腺癌分子复发检测技术，可以尽早检测到复发风险，从而更有效地治疗复发性疾病，甚至可能实现预防复发。

今年，《JAMA》刊发了美国预防服务工作组(USPSTF)关于BRCA基因突变相关癌症的筛查、风险评估和遗传咨询等相关信息的文章。建议女性应当接受乳腺癌基因筛查和健康评估，以提早预防乳腺癌和子宫癌的发生。

该文章对女性乳腺癌易感基因相关癌症风险评定、遗传咨询与基因检测的利弊进行了系统性回顾和证据更新。建议医生对之前接受过乳腺癌、卵巢癌、输卵管癌和腹膜癌治疗并被认为治愈的女性进行BRCA1/2基因筛查，以及对遗传风险较高的女性进行风险评估，但是USPSTF明确建议不要对BRCA1/2基因突变进行广泛筛查，专家表示，在没有相关癌症个人史、家族史的女性中筛查BRCA1/2癌症易感基因突变或开展降低突变携带者风险的干预措施几乎没有任何益处。