近期西班牙学者发表了一项前瞻性随机对照研究，探讨了结直肠癌肝转移患者腹腔镜切除对比开腹手术切除的治疗效果。
相关背景
对于结直肠癌肝转移（CRLM），开腹肝切除术一直以来是外科治疗的金标准，5年生存率可以达到40%-60%。2000年时，曾经有人提出CRLM腹腔镜肝切除术的适应证：病灶应小于5cm，且位于II-VI段。既往国际专家共识曾经比较过开腹与腹腔镜肝切除在围手术期安全性的差异，也比较过其短期生存方面的差异，但是尚缺乏高级别证据的研究。
主要研究结果
本研究是一项单中心前瞻性的随机对照研究。首要研究终点，是评价两种手术切除方式围手术期并发症发生率，次要研究终点是总生存（OS）和无病生存（DFS）方面是否存在差异。该研究由西班牙VirgendelaArrixaca大学医院开展，纳入193例CRLM患者：腹腔镜肝切除（LLR）组96例，开腹组97例（图1）。
手术切除方式包括不规则切除、肝段切除、右后叶切除、左外叶切除、左半肝切除；患者年龄大于18岁。
排除标准包括：手术风险高的患者（包括ASA>III、肝硬化、ECOG>2）；播散性疾病（肾上腺转移、淋巴结转移、腹膜种植转移、多发病灶或双叶分布病灶、肿瘤直径大于10cm、肿瘤侵犯大血管、不可切除的肝外转移）；外科切除程序复杂（二次肝切除，原发灶与肝转移病灶同期切除，右半肝切除，扩大右半肝切除及分期肝切除）。
从2005-2016年接受CRLM手术的540例患者中，根据入排标准，最终入组193例患者（表1）。
术后并发症方面，LLR组发生率为11.5%，开腹组23.7%，差异具有统计学意义（p=0.025）。但是，IIIa级以上并发症，两组之间差异不具有统计学意义（13.4%vs.6.25%;p=0.095）。肝门阻断在LLR组中频率更高，中位阻断时间更长。LLR组中位住院时间更短（4天；范围：2–6天），开腹组（6天；范围：3–54天）（p<0.001）（表2）。
所有患者随访时间大于1年。开腹组1/3/5/7年OS率是93.6%/69.7%/47.4%/35.5%；腹腔镜组1/3/5/7年OS率是92.5%/71.5%/49.3%/35.6%（p=0.82）；开腹组1/3/5/7年DFS率是61.6%/27.2%/23.9%/17.9%；腹腔镜组1/3/5/7年DFS率是72.2%/33.5%/22.7%/20.8%（p=0.23）（图2）。
讨论
通过本研究发现，虽然LLR术后并发症发生率及住院时间均优于开腹组，并且生存时间二组之间无显著性差异。但是，腹腔镜肝切除对于病灶数目及位置要求苛刻。通过临床资料可以发现，两组病灶中位数均为1个，而且最多2个病灶，肿瘤中位直径只有3cm。所以，腹腔镜肝切除要求肝脏肿瘤负荷轻，而复杂肝切除或联合淋巴结清扫的CRLM患者，还是应该采用开腹切除的方式。
此外，笔者认为，对于一些多发肝转移或者存在化疗消失病灶的患者，可能本身就无法在术前准确确定肝转移数目，开腹切除能够视野更好的暴露肝脏，进而进行更加充分的游离探查以及术中超声的扫查，从而确保所有肝转移，不管是术前定位、影像学消失还是术中新发病灶，都能够获得根治性切除，从而使患者获益。
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