个体化内分泌辅助治疗 绝经前乳腺癌

临床对TEXT和SOFT研究已经非常熟悉，激素受体阳性、HER2阳性乳腺癌患者根据临床病理特征进行复发风险分层，不同人群5年乳腺癌复发风险的绝对改善程度具有很大差别。近期《临床肿瘤学杂志》（TheJournalofClinicalOncology）发布对两个研究数据进行进一步分析结果，在HR+/HER2-乳腺癌患者中评估不同亚组患者的远处复发风险。

背景

TEXT和SOFT研究5年分析结果改变了绝经前HR阳性乳腺癌的辅助内分泌治疗推荐。根据临床特征和/或基因特征定义的低风险女性患者，单纯他莫昔芬治疗仍是标准方案，但对于高复发风险患者，需要在口服内分泌治疗，即他莫昔芬或芳香化酶抑制剂的基础上联合卵巢功能抑制（OFS）。

来自TEXT和SOFT研究中HR+/HER2患者的二次分析显示，根据临床病理特征进行复发风险分层，观察到5年乳腺癌风险的绝对改善：高复发风险女性，接受依西美坦联合OFS对比他莫昔芬联合OFS或对比单纯他莫昔芬治疗，观察到10%~15%的绝对获益；对于中等复发风险女性，绝对获益至少为5%；然而对于低风险女性，获益非常少。通过对不同复发风险人群的获益分析，可以帮助临床医生给患者制定个体化的治疗推荐。

TEXT&SOFT研究分别中位随访9年和8年的结果。SOFT研究中，OFS联合他莫昔芬可以带来DFS和OS的显著获益。TEXT和SOFT研究联合分析的结果显示，依西美坦联合OFS对比他莫昔芬联合OFS，可以显著改善无乳腺癌、无远处复发风险，但不能改善OS。在HR+/HER2-肿瘤中，依西美坦联合OFS对比他莫昔芬可以改善3.6%的无远处复发，他莫昔芬联合OFS对比他莫昔芬可以改善3.5%的无远处复发。

相比于局部复发，对于绝经前患者，远处复发在个人、经济和社会上的影响更大。为了预防远处复发，患者可以接受更大的毒性，进而延缓乳腺癌相关死亡。随着随访时间的延长，目前可以在HR+/HER2-乳腺癌患者中评估不同亚组患者的远处复发风险。

方法

SOFT和TEXT研究入组了绝经前ER阳性浸润性乳腺癌。在TEXT研究中，所有患者在开始辅助治疗时接受曲普瑞林OFS治疗，在6个月曲普瑞林（triptorelin）治疗后，患者可以选择接受双侧卵巢切除或卵巢放疗。2003年11月—2011年3月期间，2672例绝经前患者随机分配接受5年依西美坦联合OFS或他莫昔芬联合OFS治疗。分层因素为是否接受化疗和淋巴结状态。

SOFT研究旨在2个队列绝经前女性中评估在他莫昔芬基础上联合OFS的作用，以及依西美坦联合OFS：分别为接受化疗或新辅助化疗后仍为绝经前的患者以及接受他莫昔芬辅助治疗，不需要化疗的患者。2003年12月—2011年1月，共3066例患者随机分配接受5年依西美坦联合OFS或他莫昔芬联合OFS或单纯他莫昔芬治疗。分层因素包括既往是否使用化疗，淋巴结状态，以及最初OFS治疗的方式。

本次分析纳入4891例中心实验室评估为HR+/HER2-的患者。远处无复发间期（DFSI）定义为随机至远处第一次出现浸润性乳腺癌复发。中位随访时间，TEXT和SOFT研究分别为9年和8年。

结果

在4891例HR+/HER2-患者中，接受化疗的患者预后特征更差。7个临床病理特征与DFSI的关系见下图1，根据治疗组别显示各个特征患者预估的8年无远处复发率以及相应治疗效果总结见图2。

在多因素模型中，复发风险最高的为4个或以上淋巴结阳性，其次为肿瘤分级2~3级或更年轻（表1）。1~3个淋巴结阳性，肿瘤大小≥2cm，PR<20%，Ki-67为≥26%对复发风险的贡献相似。ER<50%对复发风险的贡献最少，可能是因为仅有4%的患者为ER低表达。在总体人群中每个临床因子的组成风险见下图3。

在4891例患者中，433例出现远处复发，8年无远处复发率为91.1%，根据复发风险评分对患者进行分组，可以发现不同组别患者8年无远处复发风险差异较大，从100%到63%。与预期一致，大多数对远处复发发生在接受化疗对患者中，见下图4。

接受辅助化疗的患者：接受辅助化疗的患者，无论是TEXT还是SOFT研究，复发风险评分分布相似，中位复发风险评分分别为2.02和2.00分。TEXT研究中接受化疗的患者，在入组后平均8年无远处复发率为87.5%，依西美坦联合OFS对比他莫昔芬联合OFS，无远处复发率的绝对获益为5.1%（90.0%vs84.9%），见图4A。

在SOFT研究中，化疗后仍为绝经前的患者，8年无远处复发率为82.5%（在中位随访8年后，1271例患者中，216例出现远处复发），依西美坦联合OFS对比他莫昔芬，无远处复发率的绝对获益为5.2%（86.2%vs81.0%），见图4B。

接受单纯辅助内分泌治疗的患者：相比于接受化疗的患者，仅接受辅助内分泌治疗的患者，复发风险品分更低。在TEXT和SOFT研究中，中位复发风险评分分别为1.13和0.81，见下图5。TEXT研究中991例未接受化疗的患者，中位随访9年后，35例出现远处复发，8年无远处复发率为97.0%。依西美坦联合OFS对比他莫昔芬联合OFS，8年无远处复发率的绝对获益小于1%（97.4%vs96.5%），见图4C。

SOFT研究1353例未接受化疗的患者中，也有更低的复发风险，中位随访8年，23例患者出现远处复发。总体的8年无远处复发率为98.5%，依西美坦联合OFS组、他莫昔芬联合OFS组和他莫昔芬组放牛班为99.3%、98.3%和98.0%，见下图4D。依西美坦联合OFS对比他莫昔芬，8年无远处复发率的绝对获益为1%到2.5%，他莫昔芬联合OFS对比他莫昔芬组，获益最多为1%，见下图5D。