耄耋之年结肠癌患者 可接受手术治疗吗

多发低危腺瘤并不增加结直肠癌风险

一项纳入3000多例患者的回顾性分析显示，对于初次结肠镜检查检出多个低危腺瘤的患者，以后发生晚期肿瘤形成的可能性未增加[1]。具体为：与具有1或2个低危腺瘤的患者相比，具有3或4个非晚期腺瘤（甚至可能是5个或更多）的患者发生晚期肿瘤形成的风险没有增加；仅是初次结肠镜检查检出的具有晚期病理学特征或直径≥10mm的腺瘤患者，在随访结肠镜检查时被发现晚期肿瘤形成（包括结肠癌）风险增加。

该结果近日在2019年美国胃肠病学会（ACG）年会（图1）上公布。

图12019年美国胃肠病学会（ACG）年会于10月25-30日在圣安东尼奥召开

主要研究者、美国克利夫兰诊所CarolRouphael表示，该结果对多发性非晚期腺瘤患者的结肠镜检查筛查时间间隔有重要意义。

Rouphael指出，在高质量结肠镜检查时代，与低危腺瘤患者相比，具有3个或更多非晚期腺瘤的患者发生异时性晚期肿瘤形成（MAN）的风险没有增加。结果提示，对于具有3个或以上非晚期腺瘤的患者，其结肠镜检查间隔应与低危腺瘤患者相似。

Rouphael还指出，美国结直肠癌多学会工作组（MSTF）的筛查建议纳入按MAN的高低风险分层的筛查方法。其中，低危定义为1或2个腺瘤或管状腺瘤（直径＜10mm），高危定义为≥3个腺瘤、≥1个具绒毛特征或高度不典型增生的腺瘤或直径≥10mm的腺瘤。对于低危患者，其进展为晚期腺瘤的风险为6.9%，进展为结直肠癌的风险为0.5%，推荐结肠镜筛查间隔为5~10年。对于高危患者，其进展为晚期腺瘤和结直肠癌癌的风险分别为15.5%和0.8%，建议筛查间隔为3年。

Rouphael表示，在高质量结肠镜检查时代，尽管可能会检测出许多小腺瘤，但是对于具有3个或更多非晚期腺瘤的患者是否处于发生MAN的高风险之中尚不清楚。

研究细节

为对息肉特征与MAN风险之间的关联进行现状分析，Rouphael等搜索了结肠镜检查登记数据，并识别出3377例于2006年或更晚时间接受初次结肠镜检查的患者。

基线结肠镜检查数据显示，376例患者患高危腺瘤，包括89例具有高度不典型增生或绒毛特征、192例腺瘤直径≥10mm且无晚期病理学特征、95例具有≥3个非晚期腺瘤的患者（82例有3或4个腺瘤，13例有5个或更多腺瘤）；2,246例无腺瘤，755例为低危腺瘤。

分析发现，从初次结肠镜检查到随访结肠镜检查的中位间隔为59.9个月，范围从41.6个月（高危腺瘤患者）到60.7个月（无腺瘤患者）不等。

对于基线无腺瘤患者，随访结肠镜检查发现MAN的风险为3.8%；对于低危腺瘤患者，该风险为4.6%；对于高危腺瘤患者，该风险为9.3%。

随访结肠镜检查发现MAN的风险还与其他基线腺瘤特征相关，包括：

≥3个非晚期腺瘤：6.3%

3~4个非晚期腺瘤：6.1%

≥5个非晚期腺瘤：7.7%

腺瘤直径≥10mm且无晚期病理学特征：8.3%

晚期病理学特征：14.6%

≥85岁结肠癌患者术后短期预后良好

随着人们寿命的延长，越来越多的老年患者被诊断出患结肠癌，同时也引起了医学界的日益关注。那么，对于这一体能状况相对较差的“弱势”人群是否应建议手术治疗，仍值得商榷。

一项初步研究显示，绝大多数85岁以上的Ⅱ期或Ⅲ期结肠癌患者，在接受结肠切除术后短期内仍生存[2]。该结果近日在2019年美国外科医师学会（ACS）临床大会上公布。

主要研究者、美国罗彻斯特大学医学中心RomaKaur指出，根据美国CDC数据，85岁及以上成人的结肠癌发病率最高；根据美国人口普查局的数据，其也是老年人口中增长最快的部分。鉴于该人群的结肠癌负担较严重，非常希望能找出与患者生存相关的因素。

研究细节

Kaur等使用纽约州癌症登记处和州范围计划研究与合作系统，分析了3779例年龄≥85岁且于2004年至2012年间接受了结肠切除术的Ⅱ期或Ⅲ期结肠癌患者的数据，观察了其短期预后（30天和90天）。

研究者从手术时间开始评估所有患者的生存率。结果发现，30天后，89%的患者生存；90天后，仍有83%的患者生存。与较差生存相关的因素包括：意外入院时进行手术、开放手术以及术前并发症[例如穿孔、出血和严重感染（称为败血症）]。

研究还发现，患者出院后转到专业护理机构、由结肠癌切除手术量高的外科医生进行手术——这两个因素与改善生存相关。

Kaur指出，术后，医生需综合考虑可供患者使用的全部资源，包括物理和职业治疗需求、护理需求的资源，并评估患者出院转到其他医疗机构是否可从中受益。在该研究中，约有42%患者术后转到专业的护理机构，其30天死亡率降低了89%，90天死亡率降低了58%；由经验丰富的外科医生（每年进行大量结肠切除手术）进行手术，患者短期内死亡率降低近59%。

此外，虽然结肠镜检查被认为是预防结肠癌死亡的金标准，但针对老年人的筛查建议仍存争议。根据美国预防服务工作组的建议，年龄为76~85岁的成人进行结肠镜检查筛查之前应咨询医生。该研究结果支持这一建议，即筛查指南不应仅基于年龄，应更具个体化，并考虑患者的预期寿命、健康状况和对筛查检查的耐受能力。

中美科学家发现胃肠道间质瘤的新致癌驱动基因

22q染色体缺失是人类胃肠道间质瘤（GIST）的常见染色体异常，发生在约50%的GIST患者中，并被认为与GIST的发病机理有关。然而，几十年来，人们一直未发现22q染色体中的关键基因。

近日，由中国科学院上海营养与健康研究所（SINH）王跃祥教授和哈佛大学医学院JonathanFletcher共同牵头的研究显示，位于22号染色体的新型抑癌基因DEPDC5的失活是GIST恶性进展的重要分子机制，同时表明其是GIST的新驱动基因[3,4]。研究成果近日发表于《PNAS》。

研究细节

GIST是最常见的人类肉瘤，名为KIT的癌基因是其主要癌症基因。尽管早期微小GIST与临床GIST“共享”相同的KIT突变，但是微小GIST的生长潜力有限，且不超过1cm。这提示，从微小GIST进展为临床GIST的过程中，存在KIT以外的其他分子机制。

研究者进行外显子组测序，发现16.4%（9/55例）患者的GIST中存在失活的DEPDC5基因突变，并证明DEPDC5是靶向22q染色体的肿瘤抑制因子。研究者还发现，DEPDC5失活可激活mTORC1信号通路并随后抑制细胞周期停滞，进而促进GIST细胞增殖（图2）。

图2DEPDC5失活促进胃肠道间质瘤恶性进展

此外，研究者发现，DEPDC5可调节GIST对KIT抑制剂的敏感性，并且mTOR抑制剂联合KIT抑制剂可能对DEPDC5失活的GIST患者的治疗效果更好。

综上，数据表明，DEPDC5是GIST进展相关的真正肿瘤抑制因子，也是常见22q染色体缺失的生物学相关靶点。DEPDC5失活的突变具有预后性，因为它们与侵袭性GIST相关、可促进GIST进展并降低对KIT抑制剂的敏感性。

更为有趣的是，局灶性癫痫的生物学机制（注意，遗传性DEPDC5失活是发生局灶性癫痫的原因之一）与肿瘤发生有关，从而强调了局灶性癫痫的最新治疗进展（例如DEPDC5激动剂）或可用于抗癌。