局部晚期胃癌围手术期的治疗该如何布局

胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，而对于进展期胃癌，如何通过综合运用手术、化疗及/或放疗等治疗策略以达到降期从而提高手术切除率或根治性切除率，继而提高5年生存率，是提高进展期胃癌治疗疗效的重要目标。9月19日－22日在厦门举行的CSCO学术年会上，复旦大学附属中山医院刘天舒教授为我们梳理了胃癌围手术期治疗进展，医脉通将主要内容整理如下：

治疗总则

1.术后辅助治疗：选用以氟尿嘧啶类药物及基础的单药或两药方案化疗

II期：卡培他滨联合奥沙利铂(XELOX方案)或替吉奥（S-1）单药；

III期：XELOX方案或DS-1方案。

2.围手术期化疗：选用以氟尿嘧啶类和铂类药物为基础的两药或三药方案化疗

体力状况好，肿瘤负荷较大者可首选FLOT方案；

无法耐受三药方案的患者，选择两药联合方案（XELOX方案或SOX方案）。

3.围手术期放化疗：

仅适用于食管胃结合部癌或D0/D1切除术的非食管胃结合部癌

尚待解决的问题

1.术后辅助化疗：

JACCROGC-07研究是一项对比S-1单药及S-1联合多西他赛在可切除的III期胃癌术后辅助化疗中的疗效差异的随机、III期临床试验，研究结果支持D2胃切除术后辅助S-1联合多西他赛为pStageIIIGC患者的新标准治疗方案。

JCOG1104研究是一项比较4和8个疗程S-1辅助化疗方案治疗pII期胃癌的随机III期试验，该研究主要结果未证实4个疗程S-1在RFS上的非劣效性。出于有效性、可接受的毒性及较高的依从性的考虑，pStageII期胃癌患者S-1辅助化疗应持续1年。

不同的Lauren分型对辅助化疗疗效有何影响？

1965年Lauren根据胃癌的组织结构和生物学行为，将胃癌分为肠型和弥漫型。肠型胃癌起源于肠化生黏膜，一般具有明显的腺管结构，瘤细胞呈柱状或立方形，可见刷状缘，瘤细胞分泌酸性黏液物质，类似于肠癌的结构；常伴有萎缩性胃炎和肠化生，多见于老年男性，病程较长，发病率较高，预后较好。弥漫型胃癌起源于胃固有黏膜，癌细胞分化较差，呈弥漫性生长，缺乏细胞连接，一般不形成腺管，许多低分化腺癌和印戒细胞癌属于此型；多见于年轻女性，易出现淋巴结转移和远处转移，预后较差。

中山经验：与弥漫型患者相比，肠型患者从辅助化疗中获益更多，肠型患者可明显从含奥沙利铂辅助化疗方案中获益；而弥漫型患者无法从含奥沙利铂辅助化疗方案中获益。 

中山经验：在胃癌术后辅助化疗中，XELOX方案和SOX方案两组的DFS和OS无差别；病理分期和Lauren分型对上述结果无影响。

2.围手术期化疗：

单纯手术切除的早期胃癌的5年生存率仅为30-60%左右。影响患者总生存期的主要原因为胃癌的复发和转移。围手术期化疗作为主要降低胃癌患者复发和转移风险的手段，一直为讨论和关注的热点内容。

既往的MAGIC试验结果表明，确定了可手术的胃癌和食管胃交界处（GEJ）肿瘤，ECF方案（表柔比星+顺铂+5-FU）可以作为围手术期的标准治疗方案，但是患者的生存期仍很差。

德国开展的FLOT-4研究是一项多中心、随机、研究者发起的Ⅲ期临床试验，对比在可切除的胃癌或食管胃交界处腺癌患者中，多西他赛为基础的FLOT方案与蒽环为基础的ECF/ECX方案的有效性与安全性。研究表明，FLOT方案围手术期治疗提高了可切除的胃和食管胃交界处癌症的生存期，在OS、PFS等研究终点上都得到了改善。

两药方案和三药方案有无区别？

日本探索：

不支持含有紫衫的三药方案，也不支持多于2周期的化疗作为新辅助化疗方案。

S-1辅助治疗1年对于4型或大型3型胃癌患者显示出良好的生存获益；不推荐增加s-1+CDDP新辅助治疗。

中山经验：XELOX方案与EOX方案(表阿霉素+奥沙利铂+卡培他滨)疗效相似，但毒性反应更低。

DOS方案（多西他赛、奥沙利铂联合替吉奥）明显优于XELOX方案。

Neo-classic研究是一项旨在探索XELOX方案围手术期治疗可切除胃癌的效果和安全性的研究，R0切除率达83.3%（45/54）,66.7%的患者T期分期降低，45.8%的患者降低了N期分期；XELOX方案术前化疗耐受性明显高于术后。

3.围手术期放化疗：

胃癌术前放化疗可提高病理缓解率并有延长生存期的趋势，ARTIST2研究在D2切除术后的Ⅱ/Ⅲ期淋巴结阳性胃癌患者中评估了S-1vsS-1联合奥沙利铂vsS-1联合奥沙利铂联合放疗，3种辅助方案的疗效，结果显示，在接受根治性D2切除术的Ⅱ/Ⅲ期，淋巴结阳性胃癌患者中，对比S-1单药辅助治疗，辅助SOX或SOXRT均可以有效延长DFS。

D2根治术后，如何挑选获益人群？

中山经验：回顾性研究显示，术后辅助放化疗可以延长pⅢ期患者的DFS和OS，能够耐受术后放疗的患者远期生存获益更大。

小结

围手术期化疗能够增加局部进展期胃癌的R0切除率和病理缓解率，延长术后无病生存期，为患者带来生存获益。

胃癌异质性高，欧洲指南推荐三药联合方案，但在亚洲人群中未显示出优势，临床研究多选用两药方案，三药改良方案可能是未来趋势。

靶向治疗和免疫治疗在围手术期化疗中证据级别不高，相关研究正在进行。