III期非小细胞肺癌患者可否不做放化疗

随着日新月异的新药和新技术的出现，肺癌领域在近二十年来迎来了变革性的进步，靶向治疗、免疫治疗在癌症治疗上的出现，给患者打开了希望之窗。在非小细胞肺癌（NSCLC）领域，这两者同样改变了局部晚期和晚期患者的治疗格局。因此，国内很多患者在确诊后，往往一味追求最前沿的治疗，认为放化疗治疗耐受性较差、疗效不好，是无计可施之后的“姑息”治疗。

对此，肺癌诊疗领域著名专家、广东省人民医院终身主任、广东省肺癌研究所名誉所长吴一龙教授表示，对于III期非小细胞肺癌，放化疗治疗仍然是指南推荐、且能使大部分患者获益的治疗方式。放化疗加上免疫治疗巩固，可以极大提升患者的生存期。

III期非小细胞肺癌：尴尬的

“夹缝求生”

非小细胞肺癌（NSCLC）约占所有肺癌的85%，其影响面大、破坏力强，是肺癌家族中最大的黑恶势力。而在NSCLC患者中，约1/5的患者都为局部晚期（III期）。

III期非小细胞肺癌，又称为局部晚期非小细胞肺癌，是指在位置上被限定在肺部原发灶附近，而在疾病进程上，肿瘤已通过淋巴转移逐步浸润，但没有发生远处转移（如骨、肝、肾上腺、脑等脏器）。

肺癌分为I、II、III、IV期，III期被夹在早期和晚期之间，并进一步细分出IIIA、IIIB和IIIC期，5年生存率分别对应为36%、26%和13%[1]。III期NSCLC患者的情况各不相同，治疗方案的选择取决于肿瘤是否“可切除”。对于可手术切除的III期NSCLC患者，标准治疗是在术后配合辅助化疗，进一步清扫肿瘤细胞，达到治愈目的，是否需要术后放疗则视情况而定。而更多如IIIA-N2、IIIB、IIIC期患者，基本上没有手术机会。某种程度上来说，III期不可切除NSCLC患者可谓是“夹缝求生”，但是这部分患者仍有治愈机会。

放化疗仍是III期NSCLC

标准治疗方案

在肺癌的各个不同时期，放化疗都具有非常重要的作用，有时甚至是不可替代的作用。对于III期不可切除NSCLC，治疗模式从1980年代的单纯化疗，发展到1990年代的放疗联合化疗，直到2000年后，才正式确立了同步放化疗为标准治疗模式。

随着2017年PACIFIC研究的发布，III期肺癌的治疗模式也迎来了新的变革。该研究针对不可切除、接受同步放化疗后未进展的III期NSCLC患者，今年ASCO会议上公布——患者3年生存率已经达到57%[2]！根据最新美国国家综合癌症网络（NCCN）指南推荐，III期不可切除NSCLC患者可在标准治疗——即同步放化疗后，使用免疫治疗进行巩固，达到治愈目的。

然而，在中国的临床实践中，只有30%的III期不可切除NSCLC患者接受了同步放化疗。这意味着如果按照PACIFIC临床模式，半数以上III期不可切除NSCLC患者无法从中获益。

吴一龙教授介绍，III期NSCLC在国外采取同步放化疗比较多，在国内则临床上仍多见序贯放化疗。目前针对III期NSCLC，国内主要有两个试验在开展。除了针对不可手术切除的接受同步放化疗患者的PACIFIC试验外，还有针对不可手术切除的、接受同步放化疗以及序贯放化疗患者的GEMSTONE-301试验。后者如果能成功，则会让更多更广的患者获益。对于癌症患者，参与临床试验是接触最前沿治疗的最佳机会。

放弃放化疗不可取

肺癌治疗需规范化

谈到III期NSCLC的治疗，吴一龙教授表示仍存在很多误区。比如许多患者只听到放化疗的副作用和一些不实传言，就惧怕接受放化疗治疗。事实上这几年放疗技术已经提升很多，现在放疗技术可以非常精准地照肿瘤，把周围的组织保护起来，减少副作用。在III期，进行标准同步放化疗的患者中，有1/5是可以完全治愈的。放弃放化疗，就可能放弃了治愈的机会。

此外，目前中国在NSCLC治疗领域获批的免疫治疗，只有针对晚期（IV期）的K药和O药，在国内，针对III期尚无获批药物。许多患者在确诊后，出于对放化疗的恐惧而盲目相信免疫疗法，有些即使并没有获批的药物，也愿意超适应证盲目使用。选择不适合自己的治疗方式，很可能会影响到后续的治疗选择和效果，甚至错过最佳治疗时机。

吴一龙教授强调，放化疗治疗目前仍然是III期NSCLC指南推荐，且能使大部分患者获益的治疗方式。对于基层医生来说，应该清楚在这个阶段的治疗推荐，并且根据指南制定治疗方案，对于患者来说，要克服盲目恐惧的心理，了解这一阶段的治疗目标和策略，积极与医生讨论自己的治疗方式。这样才能让1/5的病人治愈，让一半的患者可以长期生存。而这是通过医生和患者一起努力可以做到的。

肺癌十问：III期非小细胞肺癌患者

可否不做放化疗？

什么是非小细胞肺癌？

吴一龙教授：非小细胞肺癌（NSCLC）约占所有肺癌的85%[3]，其影响面大、破坏力强，是肺癌家族中最大的黑恶势力。非小细胞肺癌可以进一步细分为肺鳞癌、肺腺癌和肺大细胞癌，其中肺腺癌及肺鳞癌是最常见的类型，分别约占肺癌的40%-50%及30%-35%[4]。

III期非小细胞肺癌，是不是也算是“晚期”了？大概能有多长的生存期？

吴一龙教授：肺癌分为I、II、III、IV期，I期我们称为早期，IV期为晚期，III期则被夹在早期和晚期之间，称为局部晚期。在NSCLC患者中，约1/5的患者都为III期。

之所以将III期非小细胞肺癌，称为局部晚期，是指在位置上，肿瘤被限定在肺部原发灶附近；而在疾病进程上，肿瘤已通过淋巴转移逐步浸润，但还没有发生远处转移（如骨、肝、肾上腺、脑等脏器）。III期非小细胞肺癌可以进一步细分为IIIA、IIIB和IIIC期，5年生存率分别对应为36%、26%和13%[5]。

III期非小细胞患者目前有什么有效的治疗方式？还能手术吗？

吴一龙教授：III期NSCLC患者的情况各不相同，治疗方案的选择取决于肿瘤是否“可切除”。

对于少数可手术切除的III期NSCLC患者，标准治疗是在术后配合辅助化疗，进一步清扫肿瘤细胞，达到治愈目的，是否需要辅助放疗视情况而定。

而更多患者基本上已经没有了手术机会，某种程度上来说，III期不可切除NSCLC患者可谓是“夹缝求生”，不过这并不意味着他们就失去了治愈机会。目前，无论是在中国CSCO的最新指南中还是美国NCCN的指南中，都推荐将同步放化疗治疗+免疫治疗巩固作为III期NSCLC的标准治疗，这是全世界学术界公认的，能使大部分患者获益的治疗方式。

现在已经有靶向、免疫疗法，为什么III期NSCLC依旧推荐使用放化疗，效果好吗？

吴一龙教授：在肺癌的各个不同时期，放化疗都具有非常重要的作用，有时甚至是不可替代的作用。在III期这个阶段，不可手术的患者通过同步放化疗，大约1/5的病人能够实现治愈，加上免疫治疗，则有半数以上可以活过3年，而未经过同步放化疗的患者中，仅有不到5%能活过5年。

放化疗副作用是不是很大？不耐受的患者怎么办?

吴一龙教授：放化疗的毒副作用相较目前靶向、免疫治疗而言更大，但如因恐惧副作用而放弃放化疗，对III期不可切除NSCLC患者而言，就相当于放弃了可能治愈的机会。

患者如果担忧放疗副作用无法承受，一方面可以选择有放疗经验和优势的医院，从而坚持疗程，取得更好疗效。另一方面，近几年放疗技术也已不断进步，现在放疗技术可以非常精准地照射肿瘤，把周围的组织保护起来，副作用已大大减少了。