实践 做好肝癌的放疗需要解决的5个问题

中国2017年肿瘤登记的数据显示，我国肝细胞肝癌发病26.5万例，死亡22.5万例。Lancet的一篇文章报道了我国2003-2015年不同肿瘤5年生存率变化趋势，其中肝细胞肝癌5年生存率约10%。

肝癌5年生存率较低，一方面因为肝癌患者就诊较晚，可手术比例不到15%，另一方面因为放射治疗比例较低。中国抗癌协会2010肝癌全国调研数据显示，放射治疗应用比例只有1.6%。

在原发性肝癌的临床诊治中，放疗扮演着重要的角色。那么临床医生如何在保证安全的情况下，提升疗效？王维虎教授从原发性肝癌SBRT——根治性治疗选择和放疗实践两个方面进行了阐述，并给出了自己的见解，让我们一起来了解一下！

原发性肝癌SBRT—根治性治疗选择

(1)放疗

SBRT治疗

2017年ASTRO会议报道了日本一项研究，对65例均不适合手术或消融治疗的HCC患者，进行立体定向放疗（SBRT）治疗后，5年OS达到40.9%，5年局部控制率为100%。

SBRT与RFA比较

密西根大学回顾性研究比较了SBRT与射频消融（RFA）治疗不可手术、非转移性HCC的效果。结果显示，肿瘤＜2cm，SBRT与RFA治疗效果相当；如果肿瘤≥2cm，SBRT效果优于RFA。

另一项研究基于美国国家肿瘤数据库的数据，2004-2013年T1-T2HCC，其中3684例（92.6%）接受RFA，296例（7.4%）接受SBRT。但结果显示，RFA效果优于SBRT。这可能是SBRT开展较少，处于起步探索阶段。

王维虎教授认为，SBRT一定不差于RFA，但SBRT临床经验还需不断积累，探索合适的处方剂量。SBRT强调全程“精准”：精准的体位固定、精准的靶区定义、精准的计划设计、精准的计划实施，因此SBRT没有理由比RFA差。而且，SBRT与RFA可以互相取长补短。

效率最高，而三种方式的1年OS相当。研究提示，肝癌伴瘤栓患者需要综合治疗。

(2)放疗与手术的综合治疗

HCC诊断时可手术患者不到15%，而且手术患者复发比例达到50%-70%，一个很重要的原因是微血管受侵（MVI）。研究显示，根治性手术切除标本MVI阳性率为21%-57%。本有MVI的患者预后较差。

2017年肿瘤医院的一项研究对HCC患者进行MVI放疗，纳入2008.7-2015.12的136例HCC患者，分为三组：

术后保守治疗组（CT组，50例）

术后介入治疗组（TACE组，42例）

术后放疗组（RT组，44例）

结果显示，术后放疗组的总生存率、无复发生存率都得到提高。

研究显示，HCC肿瘤临近大血管单纯窄切缘术后（切缘＜1cm）预后差。2015年报道的研究中，纳入2007-2011年181例患者，分为三组，A组采用窄切缘手术+调强放疗（IMRT），B组单纯窄切缘手术，C组宽切缘（≥1cm）根治性术。

结果显示，单纯窄切缘手术患者的总生存率最差，根治性手术最好，窄切缘手术+IMRT可以取得与根治性手术相当的效果。

(3)放疗与介入综合治疗

肿瘤医院的一项研究探讨调强放疗联合TACE的效果，结果显示：联合治疗的有效率（CR+PR）达到74.1%，meta分析显示单纯介入治疗的有效率为35%；联合治疗3年生存率为36.7%，而单纯TACE为18.4%；联合治疗的3级肝毒性只有5.6%。

2015年澳大利亚的一项meta分析，包括25篇文献共计2577例HCC患者。结果显示，对于不可手术HCC患者，放疗联合介入治疗的中位生存时间为22.7个月，显著优于单纯介入治疗的13.5个月。

研究显示，对于肝癌伴门静脉/下腔静脉瘤栓患者，放疗的局部有效率最高。

韩国的研究数据显示，985例门脉主干或一级分支瘤栓患者接受介入或肝动脉灌注化疗联合放疗，总有效率为51.8%；剂量方面，大于45Gy的瘤栓控制率更好，生存率更高。

2018年一项meta分析比较肝癌伴门静脉瘤栓不同放疗方式，即3DCRT、SIRT和SBRT。结果显示，SBRT的有效率最高，而三种方式的1年OS相当。研究提示，肝癌伴瘤栓患者需要综合治疗。

做好肝癌的放疗，需要解决以下问题：

放疗适应症的选择

放疗范围（靶区）的确定

有效、安全放疗剂量的选择

合适放疗技术的选择

放疗过程的质量控制

(1)原发性肝癌放疗适应症

肝癌放疗适应症包括：

1.肿瘤局限，但临近或侵及大血管，或肝功能差，或有严重合并症无法接受手术，或患者拒绝手术治疗

2.手术切除不彻底

3.介入治疗后，尤其是介入治疗后仍有病变残留和复发的患者

4.门静脉、肝静脉或下腔静脉瘤栓，腹腔或腹膜后淋巴结转移

5.远地转移，如肾上腺、骨转移等

(2)放疗靶区的确定

大体肿瘤体积（GTV）确定

HCC以肝动脉供血为主，有“快进快出”特点，诊断原发肿瘤时进行肝动脉期扫描。HCC淋巴结转移概率低，因此不需要进行区域预防性照射。

对于肝癌，MR总敏感性为77%-100%，CT为68%-91%。对于小的肝癌，MR优势更明显。

对于瘤栓，CT图像中瘤栓在静脉期更清晰。相比而言，核磁工具优势，可以三维显示瘤栓位置。

亚临床病变（CTV）的确定——大切片技术

王教授进行的研究中，对每个患者中位检测大切片数5张，共检测大切片数380张，76例患者中61例（80.3%）有亚临床病变；94.7%的患者亚临床病变外侵的大小≤3.5cm。

王教授表示，无明确病理者推荐GTV外放5mm形成CTV。

对于肿瘤移动度的控制，临床上常使用腹压器减少呼吸运动。王教授进行的肝脏肿瘤移动度研究显示，从膈肌、右上叶、右中叶、右下叶到肝门，头脚方向平均位移降低；对于肿瘤与膈肌移动度一致性，结果显示，膈肌与右上叶一致性最好，与右下叶和肝门区的差别有2-3mm。

研究得出结论，肝癌术后肝内不同部位移动度不同，应根据病变所在部位的不同，给予不同的外放边界形成内靶区。只有靶区位于右上叶时，直接利用膈肌作为其移动度的替代才是合适的。

摆位误差的大小根据各自单位来确定。