新辅助化疗后 结直肠癌肝转移灶消失处理

“肝胆相照：解密结直肠癌肝转移”，是“医学界肿瘤频道”和北京大学肿瘤医院肝胆外一科联袂推出的精品栏目。

结直肠癌肝转移（CRLM）是十分常见的临床问题。近年来，结直肠癌在我国大中城市已跃居消化道恶性肿瘤第一位，而近半数患者会发生肝转移。CRLM的诊治已成为一个备受关注的临床热点话题。

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由于结直肠癌癌肝转移手术指征的扩大以及化疗药物的进步，消失肝转移病灶(DLM)的出现的几率越来越高。在我们前述的专题中，讨论了消失肝转移灶与影像学检查手段的关系以及DLM的预防。在本专题我们重点讨论，出现DLM后该如何处理。

进行了足够的影像学检查后是否都应进行手术治疗？

由于没有任何术前影像学检查，包括磁共振成像（MRI）在内，具有100％的灵敏度，因此有一部分消失病灶只能在手术探查时发现。也就是说，如果我们不对DLM进行手术探查，即便进行了全面的术前检查，仍有可能有病灶的遗漏。所以如果可行还是要进行手术探查，尤其是对存在DLM高危因素的患者，如病灶小、多发，化疗时间延长和明确的化疗后肝损伤。

文献中并没有对每名患者及每个转移灶的差异进行研究。显然，存在多发转移的患者，如果只有一部分病灶影像学消失，还是必须进行手术探查，切除残余肝转移灶。但是目前还不明确对一小部分化疗后所有病灶彻底“消失”的患者，不进行手术是否安全。对于这部分特殊患者应该进行多学科讨论（MDT），充分考虑治疗效果好的患者的良好预后。

如何在手术中处理消失肝转移灶？

当外科医师无法在手术中发现DLM时，有两种处理方案。第一种方案就是根据病灶的解剖分段进行切除，并通过病理检查证明其是否为病理学完全缓解。第二种方案就是不处理，然后通过后续影像随访，观察DLM所在位置是否有复发迹象。

但并不明确到底随访多长时间才能定义为完全的临床缓解。由于复发的中位时间大约为6-8个月，因此如果经过1年随访，影像学检查未发现肿瘤复发，可以认为达到了持续的临床缓解。

图1（a）初始化疗前，S6病灶（箭头处）；（b）化疗后肿瘤影像学消失；（c）随访12个月，影像未见复发。

对于消失肝转移灶到底应该切除还是等待观察，文献中并没有给予明确说明，但提出了一些影像学完全缓解及病理学完全缓解之间关联的预测因素。这些因素中最重要的包括：初始肝转移灶数多，部分缓解的肝转移灶多，小于60岁的年轻患者，初始癌胚抗原（CEA）水平低（＜30）但经过化疗后将降低到正常水平，病灶小于3cm但未进行术前MRI检查。另外一个独立预后因素是肝动脉灌注化疗（HAI）的应用。

支持积极手术治疗的学者发现，消失病灶如果不处理则复发率很高，而且病灶切除以后病理学证实完全缓解率较低。有研究发现，切除DLM与不切除相比，3年肝内无复发生存率具有显著优势，而总生存则没有区别。可能的解释是，大约一半的患者会出现肝内其他部位甚至肝外的复发。这些患者肿瘤的生物学行为的侵袭性可能会中和由切除DLM的的局部控制所带来的总生存获益。

从临床实践的角度来看，对于DLM的术中决策应该根据肿瘤的侵袭性，患者身体状况及手术风险，手术能否切除所有肝转移灶，以及上述的预测病例完全缓解的因素，来进行综合判断。我们认为首先应该对患者肝转移灶进行充分的评估，特别是普美显MRI的应用，在多个时相上明确肿瘤是否影像学消失。另外超声和超声造影对于MRI的盲区应该是一个补充。只有在上述影像学上都看不到才能认为是“影像学消失”。

对于出现消失病灶，如果还有其他病灶的存在，应该进行积极的手术探查，可能会发现影像学消失的病灶，提高手术的根治度。但是当病灶不能确定时，是否考虑对病灶最初位置进行肝切除或肝段切除进行“盲切”应当慎重。这样的“盲”肝切除技术的缺点是导致残肝体积不足和手术风险明显增加。

目前保留肝脏残余体积成为结直肠癌肝转移外科手术的趋势，事实上，通过大范围肝切除处理DLM的方法并不能降低复发率。相反，由于减少了二次肝切除的机会，预后可能更差。因此，对部分病灶选择密切随访观察是一个重要的选择。