肝癌到底应该怎么治疗最合理 指南要点

肝癌外科治疗指南要点

术前安全性的评估

1.手术切除的必要条件：肝功能储备

肝实质功能的评估：Child-PughA级，ICG15<20%-30%；

余肝体积的测定：无硬化肝脏>30%，硬化肝脏>40%。

2.术前三维重建模拟手术方案

术中新技术的应用

1.微创（腹腔镜、机器人辅助）肝癌切除术数量激增，但预后仍需进一步验证。

2.腹腔镜肝癌切除手术适应证扩大：

病变位于CouinaudII、III、IVb、V、VI段；

病变大小以不影响第一和第二肝门的解剖为准，一般不超过10cm；

有丰富经验的饮食可逐步开展腹腔镜半肝切除、肝3叶切除、CouinaudI、VII、VIII段切除，

3.目前暂无证据表明机器人辅助肝癌切除优于腹腔镜肝癌切除。

4.联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除（ALPPS）临床开展数目稳步增加，来自中山的数据显示，经匹配后，ALPPS生存优于经肝动脉化疗栓塞（TACE），与一期肝切除类似。

肝癌新的指南指导外科治疗

肝癌中国分期

1.中国IIa、IIb期（BCLCB）：手术切除、TACE、全身治疗、肝移植

回顾性证据显示（BCLCB/C）手术切除优于TACE，分层分析后仍然支持该结论；

随机对照试验（RCT）研究显示（BCLCB）手术切除优于TACE；

肝癌（≥4个）：部分可考虑手术切除。

2.中国IIIa期（BCLCC）：TACE、全身治疗、手术切除、放疗

回顾性证据显示部分合并门脉癌栓（PVTT）手术切除联合序贯治疗优于单纯TACE。

3.合理选择病例提高肝癌肝移植疗效（尝试Milan标准的扩大）

术后复发转移防治

1.预防介入对多发肿瘤、单发大于5cm、微血管癌栓阳性患者有效；

2.干扰素仅推荐应用于合并慢性乙肝背景的肝癌术后患者；

3.现代中药槐耳颗粒具有一定作用；

4.免疫检查点阻断剂（CTLA-4、PD-1/PD-L1阻断剂）值得期待。

中国肝癌指南分期及外科治疗特点

1.提出了基于肿瘤及预后的中国肝癌分期；

2.适当扩大了肝切除的手术适应证；

3.提高了肝癌伴血管侵犯治疗方法选择的多样性。

肝癌局部治疗指南要点

TACE

1.TACE覆盖阶段广泛，首选我国IIb、IIIa期以及不能手术的Ib、IIa期患者,中期肝癌患者（BCLCB）首选TACE。

2.TACE最常用药物：蒽环类+顺铂+丝裂霉素。

3.传统TACE（C-TACE）与药物释放粒子TACE（DEB-TACE）：

DEB-TACE同C-TACE疗效相当，由于系统化疗药物暴露减少，因此具有更好的安全性；

根据mRECIST标准，首次TACE后的疗效同生存相关；

首次选择及再次TACE治疗是以提高生存为目的。

4.钇90选择性内照射（SIRT）与索拉非尼在局部进展期或TACE治疗失败患者中生存获益接近。

5.TACE联合靶向治疗及免疫治疗仍在研究中，存在争议。

原发性肝癌的消融治疗

1.原发性肝癌的消融包括非癌性组织力求1cm，至少0.5cm。

2.对于直径≤５cm的病灶，手术为首选，局部消融作为重要方法。对于2-3个病灶位于不同区域、或者肝脏深部或中央型≤３cm的肝癌，局部消融可作为一线治疗。

3.直径大于5cm不建议消融治疗。

肝癌全身治疗指南要点

晚期肝细胞癌（HCC）一线治疗选择

1.FOLFOX4延长晚期HCC总生存（OS）（EACH研究），中国患者群OS与无进展生存（PFS）显著获益。

2.仑伐替尼较索拉非尼显著延长中国患者OS与PFS（REFLECT研究）。

晚期HCC二线治疗选择

1.索拉非尼-瑞格非尼序贯治疗，患者OS可达26个月。

2.C-MET抑制剂卡博替尼二线治疗晚期HCC可提高患者OS2.2个月（CELESTIAL研究）。

3.纳武利尤单抗疾病控制率超过50%，无论接受过索拉非尼与否（CheckMate-040研究），对于接受过索拉非尼治疗的患者中位OS可达15.6个月，亚洲人群与全球无差异。

4.纳武利尤单抗对比索拉非尼的一线治疗晚期HCC（CheckMate-459）正在进行。

5.帕博利珠单抗二线治疗晚期HCC的III期临床试验（KEYNOTE-240）因未达到OS及PFS预期结果而宣告失败。比较亚洲人群中的研究（KEYNOTE-394）尚在进行。

6.雷莫芦单抗二线治疗晚期HCC可提高患者OS1.2个月（REACH-2）,限于患者AFP≥400mg/L。尚未获得批准。