2015年,新型内分泌治疗药物——原研阿比特龙被国家药品监督管理局(NMPA)正式批准上市,用于转移性去势抵抗性前列腺癌(mCRPC)的治疗;2018年其适应证进一步扩大,获批用于治疗新诊断的高危mHSPC。阿比特龙的上市,为我国转移性前列腺癌(mPC)患者带来了更多、更好的治疗选择。
本期分享一例前列腺癌根治术后发现转移、PSA持续升高,但经阿比特龙治疗后PSA和睾酮均迅速下降并稳定在较低水平的mHSPC病例,希望对广大泌尿外科及肿瘤科医师的临床诊疗工作有所助益。
病例分析
患者男性,69岁,主因排尿困难进行性加重3个月余,伴尿频、尿急而前来就诊。既往体健,心肺功能检查未见明显异常。
直肠指诊(DRE):前列腺II度大,中央沟变浅,质韧,未及结节。
B超:前列腺大小4.5cm*3.4cm*3.2cm,提示前列腺增生。
实验室检查:PSA、睾酮(T)、碱性磷酸酶(ALP)化验结果见表1。
表1初诊化验结果
磁共振成像(MRI):前列腺大小约3.6cm*4.7cm*3.5cm,中央带明显增大,多发结节状混杂T2WI信号,周围带右侧DWI明显扩散受限,T2信号不均匀减低,双侧盆壁,双侧髂血管旁,双侧腹股沟多发淋巴结影,部分饱满(图1)。印象:前列腺增生,周围带异常信号,考虑前列腺炎可能性大,不除外前列腺癌。
病理:B超引导下进行前列腺穿刺活检,经直肠前列腺系统穿刺13针(图2):第1~5、第10针为前列腺癌,Gleason评分4+3=7。
其他检查:ECT全身骨扫描未见明显异常;胸片及腹部CT未见明显异常。
诊断
目前诊断:前列腺癌。
TNM分期:T2cN0M0。
危险度分级:高危前列腺癌(PSA>20ng/ml,GS=4+3)。
治疗过程
前列腺癌治疗方式主要分为4种,即新辅助内分泌治疗+根治性治疗、手术治疗、放射治疗及内分泌治疗。哪一种更适合此名患者呢?我们来逐一分析。
1.新辅助内分泌治疗
欧洲泌尿外科学会(EAU)指南提示,由于PSA无复发生存率(RFS)和癌症特异性生存(CSS)均未显示出改善,新辅助雄激素剥夺治疗(ADT)不应被视为标准的临床实践(附注表5)[1]。我国专家共识的意见与之相似,认为新辅助内分泌治疗的价值尚存在争议[2]。因而此患者暂不考虑新辅助内分泌治疗。
2.手术及放疗
EAU指南强推荐对符合条件的前列腺癌患者进行手术及放疗(附注表6)[1]。
结合实际情况,为此患者选择的术式为:腹腔镜前列腺癌根治术(筋膜外);双侧髂血管旁淋巴结清扫。术后病理分期为pT3aN0M0R1,患者基本恢复排尿控制。术后8周随访结果见表2。
3.内分泌治疗
约5%~20%前列腺癌患者术后会出现PSA持续升高,定义为根治性手术后4~8周内可检测到PSA>0.1ng/ml。指南推荐对PSA持续大于0.2ng/ml的患者进行前列腺特异性膜抗原正电子发射断层扫描(PSMAPET-CT)检查,以排除转移性疾病[1]。对此患者进行PAMAPET-CT检查,发现左侧第7肋骨后转移(图3),因而分期调整为pT3aN0M1R1。
患者目前面临4种治疗选择:放疗、ADT、ADT+阿比特龙或ADT+化疗。
对于M1患者,EAU指南推荐如下:不建议为M1患者提供单一抗雄激素治疗;可为M1患者提供ADT+多西他赛化疗;可为M1患者提供ADT+阿比特龙+泼尼松治疗(表3)[1]。
我国专家共识推荐意见与EAU指南接近:对于mHSPC患者,推荐ADT+阿比特龙1000mgQD+泼尼松5mgQD治疗(证据级别1);对于低转移负荷患者推荐ADT+阿比特龙1000mgQD+泼尼松5mgQD治疗,或单纯ADT,或ADT+抗雄激素类药物治疗(证据级别3)[3]。
结合指南推荐与患者实际情况,为其采用ADT+阿比特龙治疗。从患者PSA曲线变化(图4)可见,加用阿比特龙后,患者PSA迅速降至0.2ng/ml以内,随后长期稳定保持在0.03ng/ml的极低水平。
治疗中-重度与绝经相关的血管舒缩症状。
健客价: ¥95本品用于治疗萎缩性阴道炎和外阴干燥。
健客价: ¥125与孕激素联合使用建立人工月经周期中用于补充主要与自然或人工绝经相关的雌激素缺乏:血管舒缩性疾病(潮热),生殖泌尿道营养性疾病(外阴阴道萎缩,性交困难,尿失禁)以及精神性疾病(睡眠障碍,衰弱)。
健客价: ¥25.8对绝经后早期乳腺癌患者的辅助治疗,此类患者雌激素或孕激素受体阳性。 对已经接受他莫昔芬辅助治疗5年的、绝经后早期乳腺癌患者的辅助治疗,此类患者雌激素或孕激素受体阳性。 治疗绝经后、雌激素受体阳性孕激素受体阳性或受体状态不明的晚期乳腺癌患者,这些患者应为自然绝经或人工诱导绝经。
健客价: ¥74.5治疗育龄妇女雄激素敏感所致的中重度痤疮(有或无皮脂溢)及/或多毛,这其中包括需要治疗这些症状的多囊卵巢综合症患者。对治疗痤疮,炔雌醇环丙孕酮片应用于不适宜采用局部治疗或全身抗生素治疗的痤疮。
健客价: ¥46绝经后妇女雌激素受体阳性或不详的转移性乳腺癌。
健客价: ¥43.8适用于妇女早期妊娠的辅助诊断。
健客价: ¥81.哮喘:本品适用于需要联合应用吸入皮质激素和长效β2一受体激动剂的哮喘病人的常规治疗,吸入皮质激素和“按需”使用短效β2一受体激动剂不能很好地控制症状的患者,或应用吸入皮质激素和长效β2一受体激动剂,症状已得到良好控制的患者。 2.慢性阻塞性肺病(COPD):针对患有COPD(FEV1≤预计正常值的50%)和伴有病情反复发作恶化的患者进行对症治疗,这些患者尽管长期规范的使用长效的支气管扩
健客价: ¥220绝经后妇女雌激素受体阳性/或不详的转移性乳腺癌。
健客价: ¥282绝经后妇女雌激素受体阳性或不详的转移性乳腺癌。
健客价: ¥61.81.哮喘 本品适用于需要联合应用吸入皮质激素和长效β2一受体激动剂的哮喘病人的常规治疗,吸入皮质激素和“按需”使用短效β2一受体激动剂不能很好地控制症状的患者,或应用吸入皮质激素和长效β2一受体激动剂,症状已得到良好控制的患者。 2.慢性阻塞性肺病(COPD) 针对患有COPD(FEV1≤预计正常值的50%)和伴有病情反复发作恶化的患者进行对症治疗,这些患者尽管长期规范的使用长效的支气管
健客价: ¥312用于绝经超过一年的女性所出现的雌性激素缺乏症状的激素替代治疗。
健客价: ¥217用于男性 降低性欲倒错的冲动。对不宜手术的前列腺癌的抗雄激素治疗。 用于女性 雄激素化的严重体征,比如非常严重的多毛症,严重的雄激素依赖性脱发,常伴有严重的痤疮和/或脂溢性皮炎。
健客价: ¥3001.50mg每日:与促黄体生成素释放激素(LHRH)类似物或外科睾丸切除术联合应用于晚期前列腺癌的治疗。 2.150mg每日:用于治疗局部晚期、无远处转移的前列腺癌患者,这些患者不适宜或不愿接受外科去势术或其他内科治疗。
健客价: ¥758晚期前列腺癌,尤其为激素难治性前列腺癌,对于预后因素显示对单纯激素疗法疗效差的患者,可作为一线治疗。
健客价: ¥966.8显示怀孕周数。
健客价: ¥52.9舒利迭以联合用药形式,用于可逆性阻塞性气道疾病的常规治疗,包括成人和儿童哮喘。这可包括: 接受有效维持剂量的长效β受体激动剂和吸入性皮质激素治疗的患者。 目前使用吸入性皮质激素治疗但仍有症状的患者。 接受支气管扩张剂规则治疗但仍然需要吸入性皮质激素的患者。 注:本品对50μg/100μg规格不适用于患有重度哮喘的成人和儿童患者。
健客价: ¥194糖皮质激素只能作为对症治疗,只有在某些内分泌失调的情况下,才能作为替代药品。主要用于过敏性与自身免疫性炎症性疾病适应症,详见说明书。
健客价: ¥26本品雌孕激素联合使用建立人工月经周期用于治疗主要与自然或人工绝经相关的雌激素缺乏:血管舒缩性疾病(潮热),生殖泌尿道营养性疾病(外阴阴道萎缩,性交困难,尿失禁)以及精神性疾病(睡眠障碍,衰弱)。 预防原发性或继发性雌激素缺乏所造成的骨质丢失。
健客价: ¥64适用于前列腺癌,对初治及复治患者都可有效。
健客价: ¥209.8与促黄体生成素释放激素(LHRH)类似物活外科睾丸切除术联合应用于晚期前列腺癌的治疗。
健客价: ¥1131.25主要治疗消化道肿瘤,对胃癌、结肠癌、直肠癌有一定疗效。也可用于治疗乳腺癌、支气管肺癌和肝癌等。还可用于膀胱癌、前列腺癌、肾癌等。
健客价: ¥42地屈孕酮可用于治疗内源性孕酮不足引起的疾病,如痛经、子宫内膜异位症、继发性闭经、月经周期不规则、功能失调性子宫出血、经前期综合征、孕激素缺乏所致先兆性流产或习惯性流产、黄体不足所致不孕症。
健客价: ¥108用于体外定性检测人尿液样本中的人绒毛膜促性腺激素(hCG),作辅助诊断用。
健客价: ¥39.9