药物性肝损伤(Drug-inducedliverinjury,DILI)是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、传统中药、天然药、保健品、膳食补充剂及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤。目前,临床上有1100多种上市药物具有潜在肝毒性,包括非甾体类抗炎药、抗感染药物(含抗结核药物)、抗肿瘤药物、中枢神经系统用药、心血管系统用药、代谢性疾病用药、激素类药物、某些生物制剂等。
据世界卫生组织(WHO)统计,DILI已经上升为全球肝病死亡原因的第五位;发现因DILI引起的急性肝衰竭中,抗肿瘤药物位居第2位,占11.9%。因此,DILI成为肿瘤治疗过程中不可忽视的问题,而肝损伤在个体之间和药物之间的差异性很大,造成预测、诊断和防治上的困难。
01.临床对DILI重视度仍需加强
抗肿瘤药物大多经肝肾代谢,因此DILI是肿瘤治疗过程中常见的不良反应。
抗肿瘤药物可能通过以下三种途径引起肝脏损伤:
直接损伤肝细胞;
使肝脏基础病加重,特别是病毒性肝炎;
由于潜在的肝脏疾病改变抗肿瘤药物的代谢和分泌,使药物在体内作用的时间延长,增加化疗毒性。
目前肿瘤诊治水平参差不齐,临床对DILI的重视程度也不同,因此必须要重视肿瘤诊治的规范化。肿瘤患者的死亡包括肿瘤原因导致的死亡和非肿瘤原因导致的死亡,而非肿瘤原因多是治疗过程中引起的并发症,如感染、DILI、肝肾功能衰竭等,如果能够减少非肿瘤原因导致的死亡,那么肿瘤患者的生存期就可进一步延长。
02.排他性诊断是DILI诊断的基本策略
药物相关性肝损伤目前多通过排他性诊断确定。即排除其他疾病、外伤、环境等因素引起的肝损伤可能,结合患者用药史及临床症状与检查,确定是否药物所导致。因此,肿瘤DILI诊断的确立极高程度上依赖于患者治疗信息的完整性及可靠性,对于考虑药物相关性肝损伤患者,医生应仔细询问用药史,其中包括近期服用的药品名称、用药疗程、具体的服药时间和剂量。
抗肿瘤药物相关性肝损伤多数为轻症患者,无明显症状,检查时发现肝功能指标异常而就医,少数有轻度的乏力、食欲不佳等不典型症状,停药或调整剂量后可自行恢复;少部分患者会以黄疸(巩膜、黏膜、皮肤呈黄色)就诊;部分重症患者可出现畏寒、发热、皮疹及瘙痒等症状,随后较快发生黄疸、出血,形成腹水,重者可发展成重症肝炎、急性肝衰竭、慢性肝炎、胆汁淤积,甚至肝硬化。
DILI需与引起肝脏生化学异常的其他疾病鉴别。对疑似肝细胞型或混合型DILI患者,鉴别步骤为:
血清学检查排除急性病毒性肝炎和自身免疫性肝炎;
排除戊型肝炎病毒感染,尤其是近期到过流行区者;
排除急性巨细胞病毒、急性EB病毒或急性单纯疱疹病毒感染;
排除Wilson’s病和Budd-Chiari综合征的可能性。
对疑似胆汁淤积型DILI的患者,鉴别步骤为:
腹部影像学检查(超声或CT扫描等)排除胆道病变;
排除原发性胆汁性肝硬化;
内镜逆行胆管造影排除嵌顿型胆总管结石、原发性硬化性胆管炎或胰胆管恶性肿瘤的患者。
此外,药物诱导的免疫损伤值得关注。
患者特殊情况还可通过肝脏活检确诊:
临床和实验室检查不能确诊,尤其自身免疫性肝病仍不能排除;
停药后生化指标仍持续上升或出现肝功能恶化的其他迹象;
停药1~3个月,生化指标未降至峰值的50%或更低;
怀疑慢性DILI或伴其他慢性肝病;
长期使用可能导致肝纤维化的药物,如甲氨蝶呤。
03.保肝治疗保障肿瘤化疗顺利进行
药物选择和联合的一般原则是:
病情较轻的患者通常选用1种抗炎保肝药物即可;
如需联合用药,应当结合不同药物所致DILI发病机制的特点选用抗炎保肝机制不同的药物进行联合治疗,但通常不应超过2种药物联用。
病情严重的患者通常可选用N-乙酰半胱氨酸和(或)异甘草酸镁。糖皮质激素主要用于超敏或自身免疫征象明显、且停用肝损伤药物后生化指标改善不明显或继续恶化的患者,并应充分权衡治疗收益和可能的不良反应。
对于轻至中度肝细胞损伤型和混合型DILI,可试用双环醇、甘草酸制剂、水飞蓟素类制剂、还原型谷胱甘肽、细胞膜保护剂如多烯磷脂酰胆碱等。对于胆汁淤积型DILI可选用熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸等。对早期肝窦阻塞综合征(HSOS)/肝小静脉闭塞征(HVOD)应用低分子量肝素和(或)华法林等进行抗凝治疗,有一定效果。
04.是否需要预防使用保肝药物应紧密结合患者情况
肿瘤患者较健康人群易引起肝功能损伤,而以下肿瘤患者在接受抗肿瘤药物治疗时应高度警惕:
①老人、幼儿、女性,既往有药物不良反应和肝功能损害者;
②存在肝脏基础疾病患者;
③合并其他疾病或状态:尚未控制的活动性感染(结核病、艾滋病等)、肾脏疾病、风湿病、糖尿病、器官移植、脂代谢紊乱、长期大量饮酒、肥胖、营养不良、妊娠期等;
④合并使用其他肝毒性药物:抗结核药物、抗菌药物、非甾体类解热镇痛药、抗癫痫药、降糖药、降脂药、肿瘤内分泌治疗药物、中草药等;
⑤合并其他治疗:肝脏放射治疗、肝动脉栓塞介入治疗;
⑥合用免疫抑制剂:强的松、地塞米松、环孢素、雷帕霉素、多克隆和单克隆抗体等。
本品用于下列疾病的辅助治疗: 1.心血管疾病,如:病毒性心肌炎、慢性心功能不全。 2.肝炎,如:病毒性肝炎、亚急性肝坏死、慢性活动性肝炎。 3.癌症的综合治疗:能减轻放疗、化疗等引起的某些不良反应。
健客价: ¥23.5用于某些抗生素难以控制的病毒性或霉菌性细胞内感染的辅助治疗(如带状疱疹、流行性乙型脑炎、白色念球菌感染、病毒性心肌炎等);亦可作为恶性肿瘤的辅助治疗;本品可用于湿疹、血小板块减少、多次感染综合症、慢性皮肤黏膜真菌病等免疫缺陷疾病。
健客价: ¥36本品适用于有胃肠道功能或部分胃肠道功能,而不能或不愿进食足够数量的常规食物以满足机体营养需求的应进行肠内营养治疗的病人,主要用于: 1.厌食和其相关的疾病; -因代谢应激,如创伤或烧伤而引起的食欲不振 -神经性/精神性疾病或损伤 - 意识障碍 - 心/肺疾病的恶病质 - 癌性恶病质和肿瘤治疗的后期 - 艾滋病病毒感染/艾滋病。 2.机械性胃肠道功能紊乱; - 颌面部损
健客价: ¥641、用于慢性乙型肝炎患者。 2、各种原发性或继发性T细胞缺陷病。 3、某些自身免疫性疾病。 4、各种细胞免疫功能低下的疾病。 5、肿瘤的辅助治疗。 (详见包装内部说明书)
健客价: ¥10.8用于各种原因所致的急、慢性肠道疾病和肠道功能紊乱,如肠易激综合征、非感染性腹泻、肿瘤治疗引起的肠道功能紊乱和放化疗性肠炎;亦可促进创伤或术后肠道功能的恢复。
健客价: ¥26用于因自身免疫功能低下而引起的各种疾病,并用于慢性病毒性肝炎、保肝治疗;也可以作为肿瘤化疗辅助药物。
健客价: ¥8.8辅助改善中毒性肝损伤(如药物、毒物、化学物质和酒精引起的肝损伤等)以及脂肪肝和肝炎患者的食欲不振、右上腹压迫感。
健客价: ¥85内分泌系统疾病 :泌乳素依赖性月经周期紊乱和不育症(伴随高或正常泌乳素血症)、闭经(伴有或不伴有溢乳)、月经过少、黄体功能不足和药物诱导的高泌乳激素症(抗精神病药物和高血压治疗药物)。 非催乳素依赖性不育症 :多囊性卵巢综合症、与抗雌激素联合运用(如 :氯底酚胺)治疗无排卵症。 高泌乳素瘤 :垂体泌乳激素分泌腺瘤的保守治疗,在手术治疗前抑制肿瘤生长或减小肿瘤面积,使切除容易进行;术后可用于降低
健客价: ¥98.8辅助改善中毒性肝损伤(如药物、毒物、化学物质和酒精引起的肝损伤等)以及脂肪肝和肝炎患者的食欲不振、右上腹压迫感。
健客价: ¥57临床可用于用于某些抗生物素难以控制的病毒性感染和或霉菌性细胞内感染。(如带状疱疹、流行性乙型脑炎、白色念珠菌感染、病毒性心肌炎等);对于恶性肿瘤可作为辅助治疗剂;免疫缺陷病(如湿疹,血小板减少,多次感染综合症急慢性皮肤粘膜真菌病有一定的疗效)。
健客价: ¥7.7抗癌药。用于肺癌,肺癌脑转移,消化道肿瘤及肝癌的辅助治疗剂。
健客价: ¥72用于治疗某些抗生素难以控制的病毒性或霉菌性细胞内感染(如带状疱疹,流行性乙型脑炎,白色念珠菌感染,病毒性心肌炎等);对恶性肿瘤可作为辅助治疗剂(主要用于肺癌,鼻咽癌,乳腺癌,骨肉瘤等);免疫缺陷病等。
健客价: ¥8.6扶正固本,滋阴壮阳,解毒散结。用于阴阳两虚所致的神疲乏力,头晕耳鸣,健忘失眠,腰膝酸痛,阳痿早泄,夜尿频多及癌症放疗、化疗的的辅助治疗。
健客价: ¥25用于某些抗生素难以控制的病毒性或霉菌性细胞内感染的辅助治疗(如带状疱疹、流行性乙型脑炎、白色念球菌感染、病毒性心肌炎等);亦可作为恶性肿瘤的辅助治疗;本品可用于湿疹、血小板块减少、多次感染综合征、慢性皮肤黏膜真菌病等免疫缺陷疾病。
健客价: ¥14.8主要治疗消化道肿瘤,对胃癌、结肠癌、直肠癌有一定疗效。也可用于治疗乳腺癌、支气管肺癌和肝癌等。还可用于膀胱癌、前列腺癌、肾癌等。
健客价: ¥42用于治疗各种原因引起的白细胞减少症,如放射性、抗肿瘤药物等所致的白细胞减少症。
健客价: ¥32扶正祛邪、益气活血、软坚散结、消肿止痛。本品为癌症辅助治疗药物,可配合化疗使用,有一定减毒、增效作用。
健客价: ¥150治疗儿童和成人的胰腺外分泌不足。 胰腺外分泌功能不足常见于(但不限于) ·囊性纤维化·慢性胰腺炎 ·胰腺切除术后 ·胃切除术后 ·胰腺癌 ·胃肠道旁路重建术后(如毕Ⅱ式胃大部切除术后) ·胰管或胆总管阻塞(如肿瘤所致) ·西蒙-席汉氏综合症
健客价: ¥37清热利湿,凉血止血。用于急、慢性肾盂肾炎血尿,肾小球肾炎血尿,泌尿结石及肾挫伤引起的血尿及不明原因引起的血尿,亦可作为治疗泌尿系统肿瘤的辅助药物。
健客价: ¥16临床可用于辅助治疗抗生素难以控制的病毒性或霉菌性细胞内感染(如带状疱疹,流行性乙型脑炎,白色念珠菌感染,病毒性心肌炎等);对恶性肿瘤可作为辅助治疗剂;免疫缺陷病(如湿疹,血小板减少,多次感染综合症及慢性皮肤粘膜真菌病有一定的疗效)。
健客价: ¥6.7清热解毒,消肿散结。用于肺炎、阑尾炎、蜂窝组织炎属热毒壅盛证候者,并可用于癌症辅助治疗。
健客价: ¥11清热利湿,凉血止血。用于急、慢性肾盂肾炎血尿,肾小球肾炎血尿,泌尿结石及肾挫伤引起的血尿及不明原因引起的血尿,亦可作为治疗泌尿系统肿瘤的辅助药物。
健客价: ¥11.8本品适用于以下真菌病: 1.全身性念珠菌病:包括念珠菌血症、播散性念珠菌病及其他形式的侵入性念珠菌感染,如腹膜、心内膜、肺及泌尿道感染。也可用于恶性肿瘤、重症监护患者、接受放疗、化疗或免疫抑制剂治疗或受到其它易致念珠菌感染的因素作用的患者。 2.隐球菌病:包括隐球菌脑膜炎及其他部位(如肺、皮肤)的隐球菌感染。可用于免疫功能正常患者、艾滋病患者及器官移植或其他原因引起免疫功能抑制的患者。艾滋病患
健客价: ¥81.用于治疗各种原因引起的白细胞减少症,如放射性、抗肿瘤药物等所致的白细胞减少症。2.用于治疗不明原因所致的白细胞减少症。
健客价: ¥45