治疗策略：切除甲状腺远离甲状腺癌

甲状腺癌是常见的内分泌系统恶性肿瘤，近十年来全球发病率稳步上升，且多发于女性，居女性患者恶性肿瘤发病率第三位 [1]。甲状腺癌最常见的组织类型有四种：甲状腺乳头状癌（PTC）、甲状腺滤泡状癌（FTC）、甲状腺髓样癌（MTC）和未分化癌（ATC），其中乳头状癌和滤泡状癌统称为分化型甲状腺癌。针对不同的病理类型，其手术治疗方案不一样。

国内外常用的手术治疗方式主要包括单侧甲状腺腺叶 + 峡部切除术、单侧甲状腺腺叶 + 峡部 + 对侧腺叶大部切除或次全切除术、全 / 近全甲状腺切除术 [2][3]。合理的腺体切除范围可有效的降低术后复发率及并发症的发生率，改善患者预后 [4]。

由于淋巴结转移在甲状腺癌患者中常见，清扫淋巴节在治疗甲状腺癌手术中非常重要，但对于甲状腺癌患者是否需进行预防性淋巴结清扫一直存在争议 [5,6]。随着医学的发展，甲状腺癌手术方式向微创手术方向发展。内镜辅助手术、术中神经监测和术中甲状旁腺激素测定等各项新技术的出现，提高了甲状腺癌术前诊断的准确性，保证了手术的成功率，降低了手术风险。

1.全 / 近全甲状腺切除术

此术式是日本及欧美国家治疗甲状腺癌的主要方法，我国亦经常采用。2015 年美国甲状腺协会（ATA）指南中指出癌灶大于 4 cm、明显的腺体外侵犯 (cT4)、临床上有明确的淋巴结转移 (cN1) 或远处转移 (cM1) 者应行腺体全切或近全切，对于癌灶大于 1 cm 且小于 4 cm、无腺体外侵犯的 cN0 者可以采取腺体全切、近全切或单侧腺叶切除 [3]。

对于甲状腺滤泡状癌，由于其易侵犯血管，易转移，因此临床应该采用全甲状腺切除术。该种手术方式便于术后采用 131I 检查复发、转移及治疗，降低复发风险，提高生存率，并避免二次手术的并发症。但是全 / 近全甲状腺切除术后，患者将不可避免地发生永久性甲减，术后 12%-14% 的患者甲状旁腺功能受损，永久性缺钙率为 35.5%，喉返神经损伤的概率增大。

2.单侧甲状腺腺叶 + 峡部切除术

国内外甲状腺诊治指南均建议对于癌灶小于 1 cm、没有腺体外侵犯、临床上无明确的淋巴结转移 (cN0) 的患者，若无明确的对侧切除指征，可采取单侧腺叶切除术治疗；这类小的、单发的、腺体内癌灶，且患者无头颈部放射史、无家族性甲状腺癌史、且临床未发现颈部淋巴结转移，只需进行单侧腺叶切除 [2][3]。该种手术方式可减小术后并发症，减少对侧喉返神经损伤，保留甲状腺功能，且术后对侧腺叶癌变复发率低，即使出现癌变，再次手术也不困难。但这种术式可能遗漏对侧甲状腺内的微小病灶，且不利于术后 131I 治疗。对于初诊时存在多发病灶的患者，采用此术式可能会导致治疗不彻底，给患者留下潜在病灶 [7]。

3.单侧甲状腺腺叶 + 峡部 + 对侧腺叶大部切除或次全切除术

目前国内临床上普遍采用此手术方式，其在较大程度上切除可能存在的对侧甲状腺微小囊肿，降低局部复发率和远处转移率；若对侧甲状腺腺叶再次出现癌肿，无需手术切除，用 131I 消除残留腺体即可；并发症发生率较低，和单侧腺叶切除术比较无明显差异。2016 年中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会（CATO）颁布《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识》，共识指出对于微小乳头状癌原发灶的术式临床上通常采用一侧腺叶 + 峡叶切除的切除方式，不宜强调全甲状腺切除 [8]。

4.甲状腺癌颈部淋巴结清扫

颈部淋巴结转移在甲状腺癌患者中常见，超声检查的阳性率达 30%，是导致复发率和死亡率增高的危险因素 [9]。颈部淋巴结转移多发于颈部中央区，但 28-33% 的患者在术前或术中检查时未发现颈部淋巴结转移，而是在预防性中央区淋巴结清扫后得到诊断，并且中央区淋巴结转移的比例相对高，因此，国内倾向于对中央区淋巴结进行清扫。而国外只针对 cN0 的进展期（T3、T4）或者较晚期的患者进行中央区淋巴结清扫。

另外，对于较小（T1、T2）、非侵袭性、cN0 的乳头状癌患者，或大部分滤泡状癌患者，中央区淋巴结转移率仍然是非常高的，国内倾向于进行中央区淋巴结清扫，而国外对此类患者只行甲状腺切除术而不行预防性淋巴结清扫。

5.内镜切除手术

近年来，内镜技术在甲状腺治疗领域的应用发展迅速。在内镜辅助下不仅可完整地将甲状腺腺叶切除，还可清扫甲状腺中央区及侧颈部淋巴结，既可以完整地切除病灶又具有美容、微创的特点，在甲状腺癌的治疗中起着越来越重要的作用 [10]。但国内外专家学者对内镜是否能完全达到无瘤技术的要求、对腔镜盲区如Ⅶ区淋巴结不能彻底清扫也存在着诸多质疑。而且内镜的技术要求较高，操作医师培训周期较长，手术费用较高，不能完成根治性颈部淋巴结清扫，这些缺点也制约着内镜在甲状腺癌手术中的推广应用。

6.小结

虽然在治疗甲状腺癌的手术方法上，美国的主流学术观点是一律采用全切术，可以有效预防双侧病变，提高预后效果和生存率。但是大量研究表明，双侧病变的发生率不高、全切术和次全切术的生存率在统计学上没有明显差异、全切术对患者的伤害较大预后不理想。因此要在循证医学的基础上，给予甲状腺癌患者科学的评估和合理、规范、个体化的治疗，减少了治疗不足和治疗过度的发生。

未来甲状腺癌手术的研究方向是提高疗效，尽可能减少手术破坏性，保证患者术后各项功能正常，减轻患者痛苦，提高生存质量。手术切除仍然是甲状腺癌治疗的核心，各项外科新技术的发展必然为患者带来福音，相信这些新技术的应用可进一步减少手术并发症，缩短住院时间，减少手术瘢痕，改善患者的生活质量，提高满意度等。