注意了 乳腺癌患者靶向药使用指南

1.什么是靶向治疗？

所谓的分子靶向治疗是指药物进入体内会特异地选择分子水平上的致癌位点来相结合发生作用，使肿瘤细胞特异性死亡，而不会波及肿瘤周围的正常组织细胞。所以分子靶向治疗又被称为“生物导弹”，一般只对肿瘤有抑制作用，而对正常组织的副作用较小，其特点是高效、低毒，是一种理想的肿瘤治疗手段。

2.靶向治疗药物属于化疗吗？

靶向治疗本质上属于一种生物治疗，不属于化疗，两者之间存在本质的区别。传统意义的化疗药物主要指细胞毒药物，它们是一种具有杀伤性的化学物质，除了对肿瘤细胞具有杀伤作用外，对于许多同样分裂旺盛的正常组织细胞也有毒性，例如：白细胞、血小板、胃肠道粘膜、毛囊等。所以化疗往往会造成一些相关的副作用，例如：白细胞下降、血小板下降、恶心呕吐、脱发等。

靶向治疗药物理论上只针对肿瘤细胞，对正常组织没有作用或作用较小，所以往往不会出现化疗相关的副作用。

3.分子靶向治疗药物哪几类？

根据药物的作用靶点和性质，可将主要分子靶向治疗的药物分为以下几类：

①小分子表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂，如吉非替尼、埃罗替尼；

②抗表皮生长因子受体的单克隆抗体，如西妥昔单抗；

③抗原癌基因人类表皮生长因子受体2的单克隆抗体，如曲妥珠单抗；

④抗血管内皮生长因子受体（VEGFR）抑制剂，如贝伐株单抗；

⑤哺乳动物雷帕霉素靶蛋白激酶抑制剂，依维莫司；

⑥抗CD20的单克隆抗体，如利妥昔单抗等。

4.HER-2是什么？如何检测解读？

HER-2（C-erbB2）的中文名称是人表皮生长因子受体-2，目前用于检测HER-2的主要方法有免疫组织化学法（IHC）和荧光免疫杂交法（FISH），两者各有优缺点。IHC法用特异的抗体检测HER-2蛋白，而FISH法检测的是HER-2基因的扩增。

IHC检测简便、普及、价格便宜，但是结果受标本、试剂、技术的影响较大，有时容易出现假性的结果。FISH法复杂、昂贵、很多医院无法开展，但是结果更准确、客观。

一般情况下，所有乳腺癌的标本均进行IHC法检测HER-2，结果分为-、+、++、+++等几种情况，－和+通常定义为HER-2阴性，+++定义为HER-2阳性（过表达），而对于++，HER-2可能为阴性，也可能为阳性，需要用FISH法进一步核实。

而FISH法的结果可以量化，分为无扩增和扩增，无扩增患者定义为HER-2阴性，扩增患者定义为HER-2阳性。

5.HER-2阳性有什么意义？

HER-2阳性是一种不好的指标，提示乳腺癌复发转移的风险增高或者对一些治疗的效果不好，这类患者手术后一般要给予辅助化疗，而化疗联合曲妥珠单抗等抗HER-2药物治疗则可以进一步提高疗效。

6.为什么需要重复检测HER-2？

HER-2的检测结果受很多因素的影响，如标本固定、取材等。另外，由于各个医疗机构的检测水平存在一定差异，也可能导致结果不一致。

再者，即使同一个患者，不同部位的的肿瘤标本检测出的HER-2可能也有差异，尤其当肿瘤发生转移时，其HER-2结果可能会发生改变，得到和原发肿瘤不同的检测结果。因此，很多情况下重复检测HER-2是很必要的，可能给患者带来新的治疗机会和生存机会。

7.哪些患者需要接受赫赛汀治疗？

HER-2阳性的乳腺癌患者可能需要接受曲妥珠单抗治疗。HER-2阳性包括HER-2过度表达或者扩增，即IHC法检测HER-2+++，或者FISH法检测HER-2基因扩增。

乳腺癌中约有25％的患者为HER-2阳性，这些患者主要在两种情况下需要接受曲妥珠单抗治疗：其一就是在根治性手术以后，和化疗同时或者化疗结束后开始使用，属于术后辅助治疗，目的是为了预防肿瘤复发；其二就是在肿瘤复发转移之后使用，一般也是联合化疗或者内分泌治疗，目的是为了控制肿瘤发展，减少肿瘤对生命的威胁，延长患者的生存期。

8.赫赛汀的疗效如何？

曲妥珠单抗的疗效与HER-2的状态密切相关，HER-2阳性患者的疗效明显优于阴性患者。因此目前不推荐HER-2阴性患者接受曲妥珠单抗治疗。

对于HER-2阳性的乳腺癌患者，曲妥珠单抗的使用能够显著提高治疗效果。当然，曲妥珠单抗单药使用的有效率偏低，低于20％，但是联合化疗或者内分泌治疗，有效率往往超过50％。对于尚未复发或转移的早期患者，术后使用曲妥珠单抗1年，可以显著减少50％左右的复发风险。

9.赫赛汀的副作用有哪些？

曲妥珠单抗不同于化疗，其副作用较轻。大约40％的患者在第一次使用时会出现类似感冒的症状，例如：发热、寒战，一般程度较轻，多数可以自行缓解，尤其首次使用，需要密切观察。一旦出现药物过敏，将来不再建议再次使用曲妥珠单抗。

曲妥珠单抗对心脏有一定的影响，发生率2％～5％，多数仅仅表现在检测指标的异常，而患者本身没有症状。一般建议用药前，以及用药过程中每3～4个月，均需要进行心功能状况评估，轻度的心脏毒性往往停药后可以自行缓解，不需要特殊处理，多数不影响将来继续使用曲妥珠单抗。有症状的心脏毒性很少见，但一旦发生，不建议将来再次使用曲妥珠单抗。

10.如何使用赫赛汀？

曲妥珠单抗采用静脉输液的方式给药，剂量需要根据患者的体重计算。目前推荐的标准方案是：初始4mg/kg静脉注射，随后每周2mg/kg静脉注射，每周一次。还有一种3周给药方案，其疗效等同于每周一次给药，但患者输液次数减少，更为便捷，其具体给药方案是：初始8mg/kg静脉注射，随后每3周6mg/kg静脉注射，每3周一次。

目前中国能买到的曲妥珠单抗是每支440mg的冻干粉针剂加含有特殊防腐成分的灭菌注射用水20ml。用曲妥珠单抗包装配送的无菌注射用水配置的溶液在2～8℃下可保存28天，并可多次抽取，供多次使用，避免浪费。

11.赫赛汀是否不能够停止使用？

一般在两种情况下使用曲妥珠单抗，推荐的使用时间也各不相同。对于早期乳腺癌术后患者，使用曲妥珠单抗预防复发，目前推荐的治疗时间是1年。

对于已经转移的患者使用曲妥珠单抗，原则上没有治疗时间的限制，只要疾病被控制住，而曲妥珠单抗也没有明显副作用，就可以连续长期使用。即使在曲妥珠单抗治疗期间出现肿瘤情况进展，目前认为还可以继续使用曲妥珠单抗，只要更改联合的化疗或内分泌治疗方案即可。

12.有其他抗HER-2的靶向药物？

抗HER-2的药物主要包括两类，一类是抗体类药物，主要包括曲妥珠单抗；另一类是小分子化合物，其代表药物是拉帕替尼（Lapatinib）。此外还有其他多种抗HER-2的靶向治疗药物，已经显示出较好的治疗效果，可能在不久的将来能够上市。其中主要包括抗体类药物T-DM1，和小分子化合物Neratinib（HKI-272）、Afatinib（BIBW2992）等。

13.拉帕替尼的副作用有哪些？

拉帕替尼为口服药物，其副作用较轻，主要表现为皮疹、腹泻和轻度的肝脏功能受损。极个别的患者会出现心脏的毒性，但发生率和严重程度均比曲妥珠单抗（赫赛汀）的心脏毒性低，而且停用拉帕替尼后心脏功能往往能够自行恢复到正常。

14.还有靶向药物可治疗乳腺癌？

除了抗HER-2的靶向药物外，还有很多其他作用靶点的药物可以用于治疗乳腺癌。其中主要包括贝伐珠单抗（商品名：阿瓦斯丁/安维汀）、依维莫司等，其中多数处于临床研究阶段，还没有广泛应用，目前只有贝伐株单抗和依维莫司已经被部分国家批准用于治疗乳腺癌。

15.贝伐珠单抗的原理是什么？

贝伐珠单抗属于抗血管生成药物，也属于肿瘤靶向治疗药物的一大类。它主要通过抑制肿瘤血管生成，干预肿瘤营养供应，达到“饿死”肿瘤的目的。肿瘤生长到一定大小，就会生成很多小血管，为肿瘤的生长提供更多的营养和氧，因此，控制肿瘤新生血管生成，理论上可以达到控制肿瘤生长和转移的能力。贝伐珠单抗是抗血管内皮生长因子的单克隆抗体，而血管内皮生长因子正是血管生成的关键促进因子。

16.贝伐珠单抗的疗效如何？

贝伐珠单抗治疗乳腺癌表现出一定的疗效。其中单药治疗乳腺癌的疗效有限，有效率5％～10％，但是联合化疗或者其他靶向治疗，可能会进一步提高的疗效。目前较常见的联合药物包括紫杉醇、长春瑞滨等化疗药物和曲妥珠单抗等靶向药物。

17.贝伐珠单抗有哪些副作用？

贝伐珠单抗的副作用主要为高血压、蛋白尿、出血性疾病和血栓形成等，需要在使用过程中密切关注，尤其对于有相关病史的患者更需要慎重使用。

18.乳腺癌均可使用靶向治疗？

靶向治疗的作用机理是瞄准靶标以后实施打击，因此只有存在相应的靶标的乳腺癌，才会对相应的靶向治疗有效。正是由于靶向治疗更强的靶向选择性，使得靶向治疗更需要个体化使用，只有选择好合适的患者，采用合适的靶向治疗药物，才可能达到靶向治疗高效、低毒的治疗效果。因此，靶向药物并非对所有乳腺癌均有效，千万不要盲目使用靶向药物，否则会延误治疗时间，也浪费治疗费用。