肺癌治疗中的7大难题 你一定会碰到

以下这7个问题是大部分觅友都十分关注的问题，包括靶向治疗中的耐药、是否联合化疗、非小细胞鳞癌没有突变怎么办、小细胞广泛期该怎么办等问题，觅健特邀厦门大学附属中山医院的主治医师--陈波医生来给我们做出回答。

癌胚抗原增高了就是耐药了吗？

问题一：父亲肺鳞癌术后CEA125高，第二个月比第1个月还高，CEA不高第2个月还降低了，这说明什么？

答：肿瘤标注的一次性的增高或者降低都说明不了什么问题，因为这个波动是比较大的，特别是做完手术以后，一些免疫力状态、炎症状态、手术窗口的波动，这些也会影响肿瘤标注的高低水平的变化，肿瘤标注不是只反应肿瘤的状态，它还反映身体的炎症状态、免疫状态，它们跟这些都是有关系的。

一次性的波动不要太在乎，主要是做到连续的看。因为有时手术后有一些微小的转移，没办法做到百分之百的斩草除根的，只有连续连续的增高，连续比如说增高三次，而且增高的幅度蛮高，可以说再咨询一下手术的医生，是否要在手术后做些辅助性的化疗，如果取下的组织是鳞癌，敏感的突变会少一点，当然如果有，手术后的辅助性的巩固治疗可以用靶向药来替代，靶向药副作用小，而且如果是敏感的话，起效也比较高效一点。

总结一下，就是暂时不要紧张，连续的看一下，咨询一下手术医生，这个病人有没有条件做一些手术后的辅助治疗，包括化疗、靶向都可以考虑。

吃靶向药后还有必要做手术吗？

问题二：靶向药有效中，骨转也得到控制，有必要把缩小的病症切掉吗？

答：有骨转的分期是四期，你想肿瘤从原发病灶慢慢迁移到骨转的地方，中间一些微小病兆已经开始在各个地方埋藏下来，这就是说用了靶向以后，骨转控制，原发灶也缩小，这时候你再去做手术价值就不大，我们还是提倡用药物去控制它就可以。

即使说原发的去切它，切掉了其他多处微小转移的，你也要用靶向去控制，你不切它也要用靶向去控制，切了额外要多承受一次手术的打击，没有太大价值。

另外一种骨转有一点要特别注意，邻近肋骨的转，有的比如说一些病灶靠近胸膜，靠近胸膜，侵犯到肋骨，但别的地方没有侵犯到，这种就要切。这种骨转跟其他的骨转是有不同的。就是你搞清楚一下，比如说转到髋骨，转到椎骨，这种肯定不可能做手术，如果说这个肿瘤是靠胸壁的，侵犯到下面的肋骨，这个还有一定的讨论价值。

如果你搞不清楚，或者说你这个确实侵犯到肋骨，你拿不准，看到底要不要不确定还有没有手术机会，侵犯到肋骨，用靶向把它控制住以后，相当于是在做术前的辅助治疗，这些如果说你转移到椎骨，肩胛骨那些，肯定不做手术，不需要再问继续吃靶向。如果说肋骨，你可以把资料详细的给我们，我们看一下有没有机会，有没有价值再去做一个手术。

靶向药有效，需要加化疗吗？

问题三：吃9291期间，能不能加入化疗？？？

答：靶向治疗如果有效的话，不提倡靶向+化疗联合，这样未必能起到一加一等于二的作用，有可能因为副作用比较大产生一些得不偿失的后果。

如果9291靶向一直有效的话，那你就把它接着吃下去，何乐而不为。如果9291没有效果，那你间断的用化疗一下，看看后面靶向有没有机会。但是9291本来就没效了，你联合化疗以后指望它在短期内敏感，这个在机制上不太说得通。

所以，我觉得靶向有用就继续用，如果耐药穿插化疗。后面化疗一段时间以后，有条件做一次活检，看是不是有敏感突变再次出现，所以说可以再次复敏，再次用靶向。

有的人会有一个比较有争议的想法，觉得是不是一边吃9291，一边做化疗，是不是能够延缓9291的耐药，那这个暂时还没有人去做这个研究对比，但我觉得这样做没有太大的必要，因为毕竟化疗副作用非常大，而且化疗和靶向同时用，即使你已经评估好了化疗方案，单用的有效，9291也有效，那你把两个有效的一加一等于二没错，但这个副作用的代价确实太大。

我个人觉得9291如果有效，不建议把化疗方案同时用上去，这个做法直觉上的感觉好像不是很科学，化疗的副作用毕竟很大。如果真的哪天有数据出来说选一个有效的化疗方案再加敏感的9291，两个一起用效果很好，副作用也不小不大，9291药很久都不耐药，有这样的研究出来后再说。

问题四：请问，患者肺腺癌，开始吃易瑞沙，耐药后吃9291，害怕又要耐药，请问有什么方案延缓耐药？

答：易瑞沙是一代的，9291是三代的，一代耐药以后适合用三代的话，一般是因为存在T790M的突变，如果有做了检测，确实是存在突变的，那你吃9291是没有问题的.

如果说是在敏感突变出现的情况下，还想进一步达到效果，延缓耐药的出现，那一方面不要乱去联药，有的人觉得三代还不够，要去联一些其他药，特别是没有做过基因检测，觉得加这个药是不是有更大的好处，把一些不该加的药也联合进去。有一些不该加的药，特别是没有敏感突变的药，吃下去没有好的效果，反而会诱导基因突变的副作用。

副作用有时吃下去没有出现腹泻、皮疹，有的人就会觉得不怕，多吃一个是不是锦上添花，一加一大于二，可能达不到一加一等于二，那多吃任何一种至少会大于一，这种想法是不对的，这有可能会增加下一步用药的难度。

耐药都是有特点机制的，最好根据新的基因检测结果去选药，否则选药失策会增高基因变异的复杂性，导致后续用药更加困难。

问题五：吃9291耐药后还有药吗？

有条件的话，每一次耐药以后，都应该再做一次精准的活检、基因检测，根据检测的结果选择精准的用药。9291它的耐药机制，比如说产生的这个反式的C797S，或者是顺式的797s。如果说是反式的797S，那这个9291耐药以后它还可以再用回一代，用一代以后，再加联合三代，它又起效了。

那如果是产生顺式的呢，就比较难选择用药了。但是它这个耐药以后，它也有可能有其他旁路的激活。不如说cMET扩增，那如果是这些可以根据具体的耐药机制，选择对应的药物来治疗。

所以说没有任何一个的耐药机制是无法攻破的，很多耐药机制是已经明确了的，只是说一时还没有研发出来。

问题六：肺鳞癌没有基因突变的怎么办？

答：首先你要明确一点，你做的基因检测是比较局限的，比如说仅仅是做了EGFR，ALK，还是把十大驱动基因全部做了。

第二点要明确你做检测用的标本是什么样的，是用组织还是血液，如果是用组织去做的，而且把十大驱动基因全部做了，那确实是说靶向策略上机会比较少。

可以考虑用传统的化疗，我们如果说一边做化疗，一边要去做一些检测，看它是不是适合免疫治疗，如果说适合免疫治疗，那我们在一定的时间可以去尝试着免疫治疗。

免疫治疗常见的几个检测，PD-1的免疫表达、肿瘤突变负荷、微卫星不稳定性，这三个都可以去测一下。理论上鳞癌突变比较少，但恰恰是突变比较少的对免疫治疗效果比较好。

所以说鳞癌没有突变的也不要灰心丧气，有可能这扇门关起来另一扇门又打开，在基因靶向药这一块没办法用，但有可能在免疫治疗效果比较好。但其他一些介入性的治疗，包括粒子放射，放疗，射波刀，伽马刀，这些都是辅助性的物理治疗，这些结合病灶具体分布的部位也是可以具体问题具体分析。

小细胞怎么办？

问题七：请问小细胞肺癌广泛期目前有没有什么最新的治疗方法或手段？

答：小细胞广泛期目前一些比较有突破的进展，第一个就是免疫治疗。免疫治疗在小细胞这方面的研究数据当然暂时比不上非小细胞的，但是它也有部分细分人群患者里，它的效果表现的也还可以。

免疫治疗不像靶向治疗对非小细胞情有独钟，靶向治疗对小细胞基本是无能为力。免疫治疗更多的还是决定于对免疫治疗是不是敏感的指标，比如说PD-1的表达，PDL-1的表达，肿瘤突变负荷，错配修复缺陷这些，有条件可以去检测一下，这些指标都提示可能对免疫治疗有不错的效果，到后面还是可以大胆的去尝试。

小细胞肺癌在试验阶段的一个药物，小细胞的靶向药，叫ROVA-T，这个药现在也有一些不错的数据出来，但是它主要还是在美国做临床试验，国内的话是连临床试验都还没有，这些都可以先做一些了解。

比较现实一点的还是找途径去试一下PD-1,因为ROVA-T要在国内开始布点临床试验，而且还要入组，那肯定要花一些时间，所以在等待一些药物和医学进展的时候，先用传统的手段把癌症控制住，既不要急于求成，也要从现有的手段入手。因为肿瘤就是一个慢性病，如果你顶得住，那后面可能会有更新的，如果顶不住，那可能有一些机会就错过了。