指南重要更新
1.肠癌肝转移治疗目标,由原来“可切除”更新为“临床无疾病证据(NED)状态”。NED状态是从病理、分子生物学及影像学评估达到临床治愈。
2.对治疗人群作了更新,由4组调整为2组,即强烈治疗组和维持治疗组,以便让更多患者有机会接受手术和转化治疗。
3.为提高局部治疗疗效和5年生存率,提出了“局部治疗工具箱”的新概念,将手术治疗、射频、微波治疗及局部放疗等列入其中。
4.新增临界可切除的结直肠癌肝转移内容,临界可切除相较原来的潜在可切除定义明显扩大,它是指原来不可手术切除经转化治疗或扩大手术适应证、肝脏手术方法革新等方法后转化为可切除。
5.进一步明确肠癌肝转移确诊主要方法。从影像学而言,当CT检查疑似肝转移时,须行肝脏核磁共振检查,这也是确诊肝转移的主要方法。此外,后续随访也推荐核磁共振检查。
6.纳入多项国际多中心临床研究,开展的有关贝伐单抗联合伊立替康和卡培他滨的研究,以及瑞戈非尼三线治疗明显改善患者PFS和OS的研究,均列入新指南中。
外科治疗更新要点
1.扩大了手术适应证,若手术能保留30%-50%的残存肝脏,3根肝静脉中能保持1根肝静脉即可考虑手术,而旧版指南中的手术适应证是:病灶局限于1叶,<3个转移灶,无肝外转移。
2.纳入了ALPPS分阶段切除手术治疗方法,ALPPS是对肝脏外科技术中的一种革新。
3.若转移病灶位于肝脏与静脉之间,可采用手术联合射频消融方法处理,以避免肝全切除。
基于研究进展的其他更新
1.更加强调精准治疗,建议患者就诊后接受KRAS、NRAS等全RAS基因检测及BRAF基因检测,有条件者可再接受其他基因检测;
2.根据中国人群特征,提出右半结肠RAS全野生型患者,转化治疗可应用化疗联合西妥昔单抗或贝伐单抗。左半结肠RAS全野生型患者,转化治疗建议应用化疗联合西妥昔单抗。无论是左半结肠还是右半结肠RAS为突变型,均建议化疗联合贝伐单抗。
诊疗流程更新要点
1.进一步强调多学科诊疗的作用和地位,提倡先进行多学科讨论,再确定治疗方案。
2.转化治疗时,一般建议4个疗程后评估一次转化切除可行性。若转化成功,建议手术切除;若转化不成功,继续治疗4个疗程后再评估。一般而言,满12个疗程宣告转化治疗告一段落,然后可对局部病灶进行处理。若局部病灶出现梗阻、出血等症状,可考虑不做局部切除;若局部病灶小,进入后续维持治疗。
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