肺癌病人如果出现胸水应该如何应对

恶性胸水如何产生的？

恶性胸水病因主要是癌灶不断生长，特别是生长在肺周边邻近胸膜的腺癌，突破肺表面的脏层胸膜，当呼吸发生脏层和壁层胸膜发生相对运动时，癌细胞擦到全胸膜面，包括心包、膈肌表面，造成癌结节的胸膜种植播散，侵犯和阻塞毛细血管和淋巴管，影响胸水新陈代谢，产生大量含有蛋白质和血液成分的胸水，一般为淡黄色含癌细胞的胸水，当肿瘤有出血或穿刺抽水时刺破小血管可产生血性胸水，约占75%。

正常人在生理状态下，人体的胸腔、腹腔、心包腔内部都存有少量液体。当肺脏做呼吸运动，这些液体能在肺脏和它们的侧壁浆膜之间起到减轻摩擦的作用，有助于体内脏器的运动。这些液体就像汽车发动机内的润滑油一样是不可缺少的。正常时，每日胸水量在200～300毫升发生新陈代谢，所以见不到胸水潴留，所以通常在这些腔隙内一般采集不到液体；但在病理状态下，浆膜腔内液体的产生和吸收平衡受到破坏，生成了过多的液体积存于这些腔隙，即出现胸水。严重时大量的积液会压迫体内脏器，引起人体呼吸困难、心脏压迫感等许多不适症状。

胸水的治疗主要考虑如下几点：

胸腔穿刺和肋间置管引流

目前多在超声定位或超声引导下穿刺并放置细引流管放胸水，可暂时缓解呼吸困难。胸腔穿刺排液量取决于患者的症状（咳嗽、胸部不适）。

第一次穿刺排液量应控制在600ml内，最多不超过1000ml，随后每隔2小时可引流1L，并注意放液速度不能过快。引流过程中患者一旦出现胸部不适、持续性咳嗽或血管迷走神经性症状应停止引流。复张性肺水肿是一种较少见的严重并发症，往往由于肺脏长期受压，首次引流胸水量过大、过快，或早期过度使用胸腔负压吸引使萎陷的肺脏快速复张所致。

穿刺后胸水迅速增多提示需要尽快采取其他治疗措施。如果胸腔穿刺后呼吸困难不缓解，则要考虑淋巴管扩散、肺膨胀不全、心功能不全、肺栓塞及肿瘤压迫或侵袭血管等情况。

局部药物治疗

（1）胸腔内化疗：当恶性肿瘤局限于胸腔内时，胸腔内注射抗肿瘤药物除了可减少胸水渗出外，还可治疗肿瘤本身。胸腔内注入包括阿霉素、顺铂、氟尿嘧啶、丝裂霉素、硝卡芒芥、博来霉素等在内的抗肿瘤药物，是常用的治疗方法，有助于杀伤肿瘤细胞、减缓胸液的产生，并可以引起胸膜粘连。常用的化疗药物有顺铂，榄香烯。(胸膜腔硬化疗法:经导管将恶性胸腔积液引流后再注入粘连剂(本组使用榄香烯)引起反应性胸膜炎,使脏壁层胸膜粘连和胸膜腔闭锁而阻止液体再生成。或者，经支气管动脉进行灌注化疗)。

（2）过去曾有人尝试将细胞因子和其他药物直接注入胸腔内治疗癌性胸水，所用的药物有白细胞介素2（IL-2）、干扰素（IFNβ、IFNγ）、金黄色葡萄球菌素或香菇多糖等，还有学者试用胸腔局部热灌注。所有这些方法疗效不一，但均未得到多中心大样本随机临床试验证实。

（3）热疗：热灌注化疗就如肾病患者做透析一样，往胸腔、腹腔内注入灭菌注射液和化疗药物的灌注液，从而利用高温（43℃）及化疗药物消灭散布在体内的微小肿瘤，冲洗清除游离的癌细胞，消灭引发癌性积液的病灶，使浆膜得到快速修复，达到有效治疗癌性积液的目的。

（4）胸膜固定术

单纯肋间置管引流术而不实施胸膜固定术的患者MPE复发率高，如果肺脏无明显萎陷，肋间置管引流后应行胸膜固定术以减少复发。胸膜固定的原理是胸膜腔内注入硬化剂引起胸膜弥漫性炎症反应，及局部凝血系统激活伴纤维蛋白沉积等，从而引起壁层和脏层胸膜粘连，最终导致胸膜腔消失而达到治疗目的。

胸腔内注射硬化剂在临床上应用较少，可引起痛而需向胸腔注射利多卡因、激素。常用胸膜固定的的黏连剂是进口的医用滑石粉。榄香烯和博来霉素是另外可选择的黏连剂。其他可供选择的硬化剂还有短小棒状杆菌、多西环素、四环素等，疗效不一。

全身药物治疗

（1）部分癌性胸水通过有效的全身治疗（化疗、靶向治疗和内分泌治疗等）而得以有效控制。小细胞肺癌、乳腺癌和卵巢癌对化疗相对敏感，初治的前列腺癌对内分泌治疗较敏感，易瑞沙或克唑替尼等分子靶向药治疗存在EGFR突变或ALK融合的肺腺癌常能获得非常好的疗效。曾经过治疗的患者，二线或三线药物治疗多难以奏效。

（2）长期以来，采用一般临床方法(如反复穿刺抽液或胸腔注射化疗药物)治疗恶性胸腹水难以奏效，仅能在一定的程度上缓解患者不适症状而不能改善其生存质量，且反复抽液会导致体液蛋白质等营养物质的大量丢失，诱发胸腔积液快速增加，导致病情恶化，全身状况进一步变坏。

中医药综合性治疗

西医治疗胸水存在一定的弊端，反复抽取会加速胸水生成，并且会产生炎症，过多的使用抗癌药、免疫药同样会产生一些列的副作用。所以，现在越来越多的患者接受综合性的治疗，中药和西药都在用，中药的优点是对身体没有副作用，同时也能调节身体机能，增强身体体质，减少胸水产生。近来年，从人参中提炼出一个有效活性成分人参皂苷Rh2，能够通过多种途径调节和增强机体免疫功能，显著提高IL-2活性，提高巨噬细胞的吞噬功能和NK细胞的杀伤活性，保护胸腔在内的器官少受损伤，稳固免疫系统从而提高免疫力，改善患者的生活质量。

在《S型与R型人参皂苷Rh2诱导人肺腺癌A549细胞凋亡的体外研究》中，通过将30μg/mL的S型和R型人参皂苷Rh2作用于A549细胞48h后，将大大提升肺癌A549细胞的死亡率，也证实人参皂苷Rh2具有抑制肺癌肿瘤细胞增殖的作用，对抗肿瘤有一定功效。人参皂苷Rh2主要通过阻断生物反应体系中一些重要酶类的合成与代谢来发挥抗肿瘤作用，按此途径治疗恶性肿瘤，治疗效果一般比较彻底，不易复发。

营养支持、维持水盐电解质平衡

针对中等量的恶性胸水，主要是补充白蛋白，提高血液中胶体渗透压，减少渗出，在使用大剂量利尿剂加速排水的同时注意补充电解质。当恶性胸水增多为大量，患者出现明显的压迫症状，此时可以适当行穿刺放液，一方面可以减轻患者压迫症状，同时胸水引流后可以胸腔给药，起到治疗作用。

恶性胸水的生活调理

(1)卧床休息、增加蛋白质：患者引流胸水期间多卧床休息。胸水中含有大量的营养物质，大量抽取胸水可使大量蛋白质和营养成分丢失。此时，应给予高蛋白饮食，可提高血浆蛋白含量，如各种鱼类、牛奶、蛋品、瘦肉等动物蛋白质和豆制品类植物蛋白，新鲜水果和蔬菜等。

(2)观察呼吸情况：注意患者的呼吸情况，可以给予持续低流量吸氧，对于年老合并肺部感染患者家属协助患者拍背促进痰液排出，有胸痛症状者可以服用止痛药物。

(3)饮食调理：合理丰富的营养和热量对于体质的恢复是积极的，每日保证热量在2000Kcal以上，以补充碳水化合物为主，要少食多餐。