越来越多乳腺癌患者采用新辅助化疗

腋窝淋巴结转移的乳腺癌患者越来越多采用新辅助化疗，多学科肿瘤委员会主要在局部区域放疗的最佳使用时机上产生了争议。

关于实施乳房切除术和区域淋巴结放疗的临床决策，已经从大量的随机临床试验中建立证据，其中前期手术的病理分期是新辅助化疗后接受治疗的决定因素（Lancet2005Dec17）。它通常建议腋窝淋巴结转移的患者在乳房切除术后接受胸壁和区域淋巴结的放疗，或者在肿瘤切除术后乳腺和区域淋巴结的放疗。然而，阴性腋窝淋巴结的患者，乳房切除术后通常不建议放疗，并且在肿瘤切除术后只限于放疗乳腺。在新辅助化疗试验中缺少类似的证据，这样在推动临床决策实施局部区域放疗的关键因素上产生冲突性意见。

Marks和Prosnitz（JClinOncol2013Dec30）深思熟虑后认可这种理念，即化疗前阳性腋窝淋巴结转移是一种关键因素和警告：基于化疗后果而减少放疗使女性置于更不良的乳腺癌死亡风险中。然而，其他人都支持下述观点，化疗后病理淋巴结状态是重要因素，并且认为对新辅助化疗后变成病理淋巴结阴性的患者，放疗就可能无法提供显著的利益（IntJRadiatOncolBiolPhys2012Jun1）。

Marks和Prosnitz指出，未达到最佳的区域治疗关键威胁是会导致更差的乳腺癌存活率。有证据显著地表明，在前期手术和辅助化疗后加以局部区域放疗可以提高乳腺癌存活率，并且对区域肿瘤控制提供明显益处（RadiotherOncol2007Mar和JNatlCancerInst2005Jan19）。

早期乳腺癌试验合作小组（EBCTCG）2005荟萃分析研究了放疗对5年区域复发和15年乳腺癌死亡率的影响。这一研究表明放疗降低乳腺癌死亡率的绝对受益与未经放疗患者区域风险大小具有相关性。然而，一项分析将肿瘤切除术或乳房切除术5年后绝对区域复发风险降低分为三个类别：<10%，10%～20%，或者>20%，<10%的患者绝对局部复发风险降低来自于5年的放疗，对15年乳腺癌死亡率没有改善。类似的，EBCTCG2011荟萃分析表明，肿瘤切除术后乳腺放疗可导致10年总体乳腺癌复发率（局部，区域，远处）的降低，15年乳腺癌死亡率有所改善（Lancet2011Nov12）。

荟萃分析

一项分析将放疗使10年总体乳腺癌复发风险的绝对降低进行分层，分为低风险组（<10%），中等风险组（10%～20%），高风险组（>20%），分析发现放疗使低风险组有6.9%的绝对降低（无放疗18.9%vs放疗12%）。

总的来说，这些分析支持前期手术和化疗后进行放疗对存活率的益处，与以临床和病理特征为依据的个体化患者的复发风险有相关性。人们认识到，新辅助化疗的反应程度与预后有关，那些达到完全病理缓解患者可获得最佳的无病生存期（JClinOncol2008Feb10）。因此，这种结论是合乎逻辑的：如果前期化疗可以使患者置于手术后区域复发足够低风险的类别，然后进行放疗将不会显著的降低乳腺癌死亡率风险。

有证据支持在不进行放疗的情况下新辅助化疗反应与随后区域复发风险率较低有关系。Mamounas等人（JClinOncol2012Nov10）分析局部复发率，招募了约有3000名患者参加两个“国家外科辅助乳房和胃肠项目（NSABP）”临床试验，以评估新辅助化疗（NSABPB-18和NSABPB-27）。

这两个试验指定接受肿瘤切除术治疗的患者只进行乳腺放疗，而乳房切除术治疗的患者不接受任何放疗。这两项试验的综合分析，在新辅助化疗后，提供了关于区域复发的概率，模式和独立预测因素的重要信息。接受乳房切除术患者，10年累计的区域复发率是12.3%（局部，8.9%；区域，3.4%），接受肿瘤切除术和乳腺放疗的患者是10.3%（局部，8.1%；区域，2.2%）。进行肿瘤切除术的患者区域复发的独立预测因素是年龄，临床淋巴结状态，和病理淋巴结状态/病理乳腺缓解；接受乳房切除术的患者是肿瘤大小，临床淋巴结状态，和病理淋巴结状态/病理乳腺缓解。特别的，化疗前临床受累淋巴结的患者手术时病理淋巴结阴性（存在或者不存在乳腺病理完全缓解）比那些发现有持续性病理淋巴结转移的患者有较低区域复发。

新辅助化疗

更具体的说，接受乳房保留治疗的224例患者中，新辅助化疗前是临床阳性淋巴结，随后是病理阴性淋巴结，区域淋巴结复发风险低，介于0%到2.4%，10年乳腺局部复发风险是7%到10%。同样的，接受乳房切除术的102例患者，新辅助化疗前临床阳性淋巴结，随后是病理阴性淋巴结，胸壁和区域淋巴结复发风险在0%到10.8%之间。这些区域复发率符合不可能从放疗中获得总体存活率改善患者的低风险类别。需强调的是，NSABPB-18和B-27的综合分析结论主要适用于临床I期到II期的患者是很重要的；55%患者为cT1-2N0疾病，20%为cT1-2N1疾病，16%为cT3N0疾病。只有9%的患者表现为cT3N1疾病。

呈现临床III期疾病的患者已证明有较高的区域复发率，即使他们在新辅助化疗后已经达到病理完全缓解。McGuire等人（IntJRadiatOncolBiolPhys2007）报道了由106例接受新辅助化疗达到病理完全缓解的一组患者，她们中有74人初期患有临床IIIA，B，或者C期疾病。对于那些初期表现为III期病变的患者，10年区域复发率是33.3%（不进行放疗），对比7.3%（接受放疗），P值为0.040。然而，化疗前表现为临床I期或者II期病变的一组患者，接受或者不接受放疗有相似的区域复发率。

NSABPB-18和B-27的综合分析的结论清楚地表明，除了年龄和新辅助化疗前临床分期，乳腺和腋窝淋巴结病理缓解对区域复发率有重要影响，而实际上似乎降低了年龄，临床肿瘤大小和新辅助化疗前淋巴结状态的影响。具体来说，新辅助化疗前阳性淋巴结患者，如果在新辅助化疗后淋巴结变成病理淋巴结阴性（特别是还存在乳腺病理完全缓解），区域复发率会降低。设计NSABPB51/RTOG（放射治疗肿瘤协作组）1304III期临床试验（NCT01872975）来解答以下问题：局部区域放疗，是否会对在新辅助化疗前表现为临床N1腋窝淋巴结病变（通过穿刺活检病理学记录），然后手术时变成病理淋巴结阴性的患者，提高浸润性乳腺癌无复发间隔率（局部，区域，和远处复发以及乳腺癌导致的死亡）。乳房切除术后患者随机分配为不进行放疗组及放疗胸壁和区域淋巴结组，肿瘤切除术后患者随机分配为只放疗乳腺组及放疗乳腺和区域淋巴结组。高风险乳腺癌患者，临床N2-3期病变的患者，或者IIIB或C期病变的患者没有入选。这项临床试验的结果有可能对于早期乳腺癌局部管理产生一种重要的模式转变，即当接受新辅助化疗时病理降期，会提供是否存在从局部区域放疗受益的证据。

对于接受新辅助化疗的患者，手术后她们淋巴结仍保持病理阳性，指示可进行局部区域放疗。然而，这些患者可以参加ALLIANCE（肿瘤学临床试验联盟）A011202III期临床试验（NCT01901094），该试验旨在证实采用局部区域放疗时，相比只进行前哨淋巴结活检，腋窝淋巴结清扫术是否会改善乳腺癌复发率。

总之，这些试验将有可能满足我们对接受新辅助化疗的乳腺癌患者的承诺——根据她们的疾病订制最合适的区域治疗，以最大程度的提高乳腺癌存活率。