癌痛患者阿片类药物镇痛后 毒副反应处理

癌痛患者阿片类药物镇痛后 毒副反应处理

恶心和呕吐

恶心和呕吐都是最初使用阿片类药物最普遍的副作用，有1/2~2/3的口服吗啡患者会产生恶心和呕吐，一般发生于用药初期，尽管程度不尽相同，但一般都较容易控制。症状大多在4~7天内缓解，随着用药时间的延长会逐渐耐受。少数患者则会出现难以控制的严重恶心呕吐反应。

处理措施

根据可能的病因选择药物：

抗组胺药（对于前庭功能敏感性升高所致呕吐有治疗作用）

苯海拉明，25~50mg，口服或静脉给药，每4~6小时重复

氯苯甲嗪，12.5~25mg，口服，每6~8小时重复

抗精神病药物（对于中枢性呕吐有较好的止吐效果）

氟哌啶醇，0.5~2mg，口服，每日2~4次

普鲁氯嗪，5~10mg，口服或静脉给药，每6~8小日时重复或25mg直肠给药，每12小时重复

异丙嗪，12.5~25mg，口服、静脉或直肠给药，每4~6小时重复

胃动力药（治疗外周胃肠道受体所致呕吐反应）

胃复安，5mg~10mg，口服或静脉，每日4次

【注：胃复安在高剂量时可作用于中枢多巴胺受体，有引起锥体外系反应的可能，因此不主张大剂量的胃复安使用】

5HT3受体拮抗剂（治疗外周胃肠道受体所致呕吐反应）

格拉司琼，1mg，口服或静脉给药，每日2次

昂丹司琼，4mg，口服或静脉给药，每日2~4次

症状持续1周以上者，应重新评估恶心和呕吐的病因、严重程度。可从以下方面进行药物调整：

减少阿片类药物用量，加用辅助镇痛药物如非甾体消炎药、三环类抗抑郁药、抗惊厥药、皮质激素类等；

换用其他阿片类镇痛药，芬太尼透皮贴剂较口服吗啡的恶心呕吐发生率低；

改变给药途径，研究发现吗啡经皮下注射给药较口服给药恶心率降低。

便秘

无论是口服阿片类药物，还是非口服给药(静脉、经直肠、经皮肤黏膜)，患者均会出现便秘症状。临床应用必须预测便秘副作用，预防性使用适当的缓泻剂治疗。

处理措施

多饮水，多吃蔬菜水果等含纤维素的食物，适当运动。

缓泻剂类药物：

容积性泻药包括甲基纤维素、聚卡波非等；

渗透性泻药如乳果糖或聚乙烯二醇等；

碱盐泻药如柠檬酸镁或氢氧化镁等；

刺激性泻药如比沙可啶、番泻叶等。

大便软化剂如多库酯钠（注意大便软化剂单独给药无效，需联合其他缓泻药）。

阿片受体抗剂：甲基纳曲酮，0.15mg/kg，皮下注射，每日1次。

阿片类药物转换：芬太尼在中枢与胃肠道系统的药物分布比例是1：1.1，吗啡则为1：34，因此芬太尼便秘的发生率低于口服缓释吗啡及口服缓释羟考酮。若吗啡便秘副反应大，可考虑转换为芬太尼透皮贴剂治疗。

尿潴留

吗啡引起膀胱括约肌痉挛导致尿潴留的发生率<5%，但在同时使用镇静药的患者中，尿潴留的发生率可能高达20%，腰麻术后发生率增加至30%。

处理措施

预防措施包括避免膀胱过度充盈，给患者良好的排尿时间和空间；避免同时使用镇静药。

阿片受体拮抗剂：纳洛酮0.1~0.2mg，肌内注射或静脉注射；甲基纳曲酮0.3mg/kg，皮下注射，每日1次，但会影响镇痛效果。

抗胆碱酯酶药和拟胆碱药：新斯的明0.5~2mg，肌内注射或静脉注射；氯贝胆碱10~30mg口服，每日3次。

α受体阻滞剂：特拉唑嗪2g，口服。

导尿仍是目前治疗尿潴留的常用方法，当药物治疗无效时可采用。目前提倡周期性导尿，尽量缩短尿管留置时间。

其他：可以采取流水诱导法、热水冲会阴部法和(或)膀胱区按摩法诱导自行排尿。

谵妄

阿片类镇痛药引起澹妄罕见。谵妄是一种急性的混乱状态，导致意识和理解力紊乱，与过度镇静相似，往往发生于初次使用阿片类药物或者药物剂量大幅度增加时。

处理措施

联用辅助性药物，以减少阿片类药剂量；药物剂量递增时遵循滴定原则；对于老年、肝肾功能不全、联用其他镇静药物以及代谢紊乱的患者尤为谨慎。

应避免使用哌替啶治疗慢性癌痛。

药物治疗：

氟哌啶醇0.5~20mg，口服，每日2次

喹硫平25~50mg，口服，每日2次

利培酮0.25~lmg，口服，每日2次。

肌阵挛

肌阵挛和震颤的发生与阿片类药物的使用有关，肌阵挛大多数较轻，且呈自限性，但有些情况下可持续存在并加剧，严重困扰想者及其家庭。

处理措施

目前尚无确切的预防措施，且目前缺乏关于肌肉阵挛治疗的前瞻性随机试验研究。常规治疗方法通常包括减小剂量、避免单一药物持续应用或者使用其他种类镇痛药物。

如果肌肉阵挛持续存在且已排除了其他因素，建议使用苯二氮卓类（如地西、氟西泮等）、肌松药、可乐定、乙酰胆碱酯酶抑制药、丙戊酸，巴氯芬、丹曲林。

药物依赖

癌症患者的药物滥用并不常见。戒断症状大约在末次应用吗啡之后的12小时开始，8~72小时达峰，数日后缓解。短效阿片类药物产生的临床症状更加迅速、更为严重。长效阿片类药物戒断症状的产生较缓慢、稍缓和，但会持续更长时间。

如果症状严重，可使用可乐定和苯二氮?类药物控制，必要时可应用抗胆碱能药物，如普鲁本辛(溴丙胺太林)可减轻胃痉挛，阿托品可减轻腹泻。多数情况下，戒断症状需住院治疗，1~2周可缓解，此后，辅助用药应缓慢减量。

内分泌效应

所有长期应用阿片类药物治疗慢性疼痛的患者，都应对其性腺功能减退症状进行评估，但目前尚缺乏实验室诊断标准。应常规监测用药者的激素水平，尤其是对使用大剂量药物的患者。使用最低有效剂量对于避免内分泌毒副反应的发生是至关重要的。

阿片类药物引发的性腺功能减退的治疗方法尚不成熟。减少药物用量、多种药物交替使用或停药与激素替代都是此并发症的治疗方法，但尚无确定的标准和依据来衡量何种办法最优。

其他毒副反应

1.皮肤瘙痒

阿片类药物引起的皮肤瘙痒约占2%~10%。出现皮肤瘙痒一般是阿片类药物的毒副反应，而非过敏反应。通常使用抗组胺药治疗，如西替利嗪、苯海拉明、氯雷他定等。此外，阿片药物的转换、减量以及冷敷、湿敷等非药物治疗对某些患者有效。

2.异常痛觉过敏

谷氨酸受体（NMDA）拮抗剂如氯胺酮能有效地缓解炎性和神经病理性疼痛，减轻阿片诱导的异常痛觉过敏与阿片耐受。在癌痛的治疗中虽较少单独应用，但是与吗啡等阿片类联合应用可以取得较好的协同作用。

3.多汗

多汗是口服阿片类药物的常见毒副反应，但是鲜有文献予以关注。有文献报道应用抗组胺药能减轻此症状。在多数患者，多汗并不影响其生活，故无须特殊治疗。

4.口干

口干是长期使用阿片类药物极为常见的并发症，常伴有严重牙齿问题。治疗措施包括减少阿片类药物的用量、避免单一药品持续使用、避免应用可加重口干的抗胆碱药物和抗惊厥药物。对症治疗措施为补液、使用人工唾液、应用口香糖或刺激唾液分泌的糖果等。