哪些因素影响早期乳腺癌患者对NCCN指南的依从性？

美国西北大学JilmaLPatrick的一项研究显示，虽然NCCN治疗指南推荐瘤块小的早期乳腺癌女性患者行保乳术，但该推荐的依从性并不好。1998~2011年，不同民族/种族、收入、教育背景、保险状况的人群依从指南接受保乳术的情况明显不同。

研究背景

早期乳腺癌患者的治疗和生存差异因种族和收入的不同而不同。例如：黑人女性死于小肿瘤的概率是白人女性的2倍。尽管生物学方面的因素不同也会导致不一致性，但非生物学差异因素也会导致差异，如接受治疗的便捷程度、不能依从治疗指南接受治疗等。目前的指南推荐早期乳腺癌患者接受保乳术；浸润性、激素受体阳性乳腺癌患者接受保乳术，随后接受全乳放疗和内分泌放疗；腋窝淋巴结阳性的患者接受化疗，与激素受体状态无关；对于激素受体阴性、瘤块直径≥1cm的患者推荐化疗。辅助全身治疗已在多个研究中被证实可有效降低患者的复发风险和死亡风险，因此全面理解对这些治疗的依从性很重要。

研究简介

在乳腺癌的局部治疗中，为了明确指南依从性的时间变化趋势，该研究自美国国家癌症数据库中的1123家医院入组1998~2011年确诊的1081075例早期（T1期）乳腺癌患者（瘤块直径≤2cm），按照民族/种族、社会经济地位和保险状态进行分层。其中81.5%为T1N0期，18.5%为T1N1期。值得注意的是，有很大一部分≥T2期的患者为黑人或西班牙裔。84.5%的白人女性为T1期肿瘤，黑人女性为7.8%；相反，15.6%的黑人女性为≥T2期肿瘤。

研究者按照分期（利用病理TNM分期法或临床TNM分期法）对患者进行分类。诊断时未分期（3.7%）、男性（1.1%）和缺失详细地区资料（4.7%）的患者被排除研究。研究者的分层因素包括：年龄（≤39岁，40~49岁，50~69岁，以及≥70岁），种族（白人，黑人，西班牙裔，亚裔和其他/未知种族），家庭中位收入，受教育的程度（基于患者所在地无高中毕业文凭成人的数量），患者所在地区，医院的类型以及医保状况。

研究者分为五个时间段（1998~2000年，2001~2003年，2004~2006年，2007~2009年，2010~2011年）来分析13年间的治疗趋势；控制了患者水平上的临床特征、地区特征以及医院特征后，利用多因素logistic回归检测了依从性的时间变化趋势的显著性。

多因素模型显示，年龄≤39岁（OR=0.49，95%CI0.48~0.50），亚裔（OR=0.67，95%CI0.65~0.69），教育水平最低（OR=0.89，95%CI0.87~0.91）以及农村地区（OR=0.79，95%CI0.76~0.81）的女性接受保乳术的比例不同。而在年龄最大（OR=0.37，95%CI0.37~0.38），以及农村地区（OR=0.67，95%CI0.63~0.71）的女性中，接受放射治疗的差异最大。随着时间的推移，接受保乳术（种族，收入，教育和保险类型）和内分泌治疗（种族和教育）的差异仍持续存在。

保乳术的应用

在入组患者中，726966例（67%）接受了保乳术，354109例（33%）接受了乳腺切除术。与50~64岁的患者相比，≤39岁女性接受保乳术的粗率更低（52.8%vs.69.4%，P<0.001）。保乳术应用率在种族间的差异虽小但很显著：白人患者为67%，黑人患者为65.7%，西班牙裔患者为64.7%，亚裔患者为62.6%（P≤0.001）。与收入和教育水平最低的女性相比，收入和教育水平最高的女性的保乳术应用率更高。与具有私人医疗保险或具有公共医疗保险的人群相比，接受医疗救助者或没有医疗保险的女性患者的保乳术应用率更低。农村地区患者接受保乳术的比例为59%，而在小城市的为63.4%，中等城市的为66.6%，大城市的为68.2%。保乳术应用粗率在2004~2007年达到峰值70%（1998~2000年为62.7%）。

保乳术后切缘阴性情况

在702045例接受保乳术的患者中，95%的切缘阴性。多因素logistic回归分析显示：28%的≤39岁女性的术后切缘阴性，与50~69岁相比较低；黑人女性的切缘阴性率为13%，比白人女性的低；在其他变量中，未观察到显著差异。阴性切缘率在2007~2011年达到峰值96%。多因素分析显示：与2010~2011年相比，1998~2000年的保乳术后阴性切缘的比值比最低（OR=0.51，95%CI0.49~0.53）。总之，切缘阴性比值比会随着时间的延长而增加。

保乳术后放疗的应用

在713905例接受保乳术的患者中，82%的女性于乳房肿瘤切除术后接受放射治疗。研究期间，亚裔（84.4%）和白人（82.3%）患者的术后放疗率相当，而西班牙裔（76.7%）和黑人（79.7%）的术后放疗率较低。年龄最小和最大患者术后放疗的比例也较小；≤39岁的女性的术后放疗率为80.5%，≥70岁的为72.4%。放疗的应用率也会因收入和教育水平的不同而不同：79.2%的最低收入女性会接受放疗，78.1%的受教育程度最低的患者会接受放疗。

雌激素受体阳性患者保乳术或乳腺切除术后内分泌治疗的应用

研究者分析了2004年美国国家癌症中心数据库的资料。353879例雌激素受体阳性乳腺癌患者中，72%的患者接受了内分泌治疗。年龄较大、≥70岁及西班牙裔患者的应用率最低。

内分泌治疗指南的依从率由2004~2006年的68.5%上升至2007~2011年的74.8%。而受教育程度低的女性接受内分泌治疗的比例持续较低。

保乳术或乳腺切除术后化疗的应用

研究者分析了2004~2011年的化疗数据。根据肿瘤直径>1cm、淋巴结阳性或雌激素受体阴性，共有245268例患者符合化疗标准。化疗指南的依从粗率随着年龄的增长而稳定下降：40岁以下患者的为88.5%，40~49岁的为80%，50~69岁的为67.7%，70岁及以上的为28.5%。黑人和西班牙裔患者的化疗应用率相似（69.4%vs.68.8%），但白人（60.9%）和亚裔（65.4%）患者的较低。有私人医疗保险或公共医疗保险，以及收入和教育水平最高的患者接受化疗的比例最低。总之，化疗率在2004~2011年间一直持续未变（63%）。