接种HPV疫苗预防宫颈癌，6个问题要关注

1、80%的女性一生中可能感染人乳头瘤病毒（HPV）

HPV是一种嗜上皮性DNA病毒，与人类疾病相关的有200余种，HPV可分为高危型和低危型。已知高危型HPV（如：16、18、58、52、33等）感染可能引起宫颈病变或宫颈癌。低危型HPV（如：6、11等）感染常引起尖锐湿疣。目前除重视高危型HPV感染除引起宫颈病变外，高危型HPV感染引起的包括阴道、外阴的病变也应予以关注。口腔癌，咽喉甚至食管均可能因为感染HPV所致。因此，预防HPV感染十分重要。

全世界范围内，高达80%的女性在其一生中可能有生殖道HPV感染，但多数是一过性感染，只有持续的高危型HPV感染导致宫颈病变或宫颈癌的发生。研究显示，99%的宫颈癌是由HPV病毒引起，其中70%左右与16、18型相关。通常说，99%的宫颈癌是由HPV病毒引发的，但并不等于感染HPV的人99%得宫颈癌，这是两个完全不同的概念，单纯HPV感染无需治疗。

2、HPV感染到宫颈癌发生常需要10年左右时间，癌前病变可治愈

事实上，HPV感染是一种极为常见的病毒感染，凡是有性生活的女性，都有可能通过性接触将HPV病毒带到女性生殖道内。正常情况下，感染HPV后，人的免疫系统会清除病毒，所以感染是短暂的。感染HPV往往没有症状，只能通过实验室检测才知道宫颈或生殖道部位的感染，病毒从体内被清除，并不会发展为癌前病变或癌。只有未被免疫系统清除，或免疫缺陷无法清除体内的HPV持续性感染女性，才有可能导致宫颈癌前病变或宫颈癌，或者其他部位的病变。

HPV致癌还需要一定条件，病毒整合到宿主上皮细胞DNA，要经过HPV感染-持续感染-癌前病变-癌症几个阶段，通常需要10年左右，这个过程也是宿主抵抗病毒和逆转癌前病变的过程。宫颈癌前病变可能自行好转，也可以通过筛查体检，发现癌前病变，治疗高度癌前病变，阻断癌症的发生。HPV感染是宫颈癌的早期事件，我们检测宫颈是否有HPV感染是希望发现宫颈早期病变，而非治疗HPV感染，目前，还没有治疗和清除HPV感染的特效方法。在临床上，对HPV感染的过度治疗时有发生甚至很严重，还导致公众对HPV感染的恐惧，更不能认为有HPV感染是性行为不端。

3、女性定期进行HPV病毒检测或细胞学检查是预防宫颈癌的有效方法

按照国际惯例，21岁以上的或者有性生活3年以上的女性，至少每2年进行1次宫颈液基细胞学检查(TCT)及HPV病毒检测。如果检查发现高危型HPV阳性或细胞学异常，可以遵医嘱做阴道镜检查，必要时取宫颈组织，做病理组织学诊断，以判断是否发生癌前病变。根据我国国情，建议35周岁以后开始做宫颈癌筛查，我国城市已经把HPV检测作为宫颈癌筛查的初筛，农村也有试点。值得一提的是，HPV检测必须要有质量保障，主要是取材和检测方法，实验室诊断能力亦很重要，目前为方便没有HPV检测条件的地区能够获得HPV检测，已经开始采用“自取样”，将样本送往有条件的单位检测，其产品已经被CFDA批准上市。而且“自取样HPV检测模式”获美国克利夫兰医学中心2017年度十大影响未来的全球医学创新成果，这也是我国可以推广的一种模式。

4、接种HPV疫苗预防宫颈癌相关问题

人群注射HPV疫苗的有效性随着年龄增加而下降，HPV主要通过性生活传播，所以HPV疫苗主要适用于尚未开始性生活的青少年女性。但目前也认为即使有性生活，照样可以接种疫苗。接种HPV疫苗适宜年龄根据疫苗获批的不同而异，二价疫苗适宜年龄为9~25岁，四价和九价疫苗适宜于9~45岁。

现在美国FDA批准上市的HPV疫苗有三种，分别为二价疫苗、四价疫苗和九价疫苗。二价疫苗覆盖HPV16和18型，四价疫苗覆盖HPV16、18、6、11型，九价疫苗覆盖HPV16、18、31、33、45、52、58、6和11型。我国获批的疫苗为二价疫苗和四价疫苗，已经通过海关进入我国，目前在部分城市应用的是希瑞适（二价疫苗）。

接种HPV疫苗是预防HPV感染，减少HPV感染几率，是宫颈癌的一级预防，接种HPV疫苗不代表不患宫颈癌。

5、HPV疫苗的免疫程序问题

根据WHO立场文件，二价、四价和九价疫苗应接种2针还是3针需根据接种对象年龄而定。对于9~14岁的低龄人群，可打两针（0，6个月）；而超过该年龄段的接种对象，应接种三针的免疫程序（0，1~2个月，6个月）。另外，若第二针接种时间距第一针少于5个月，应于接种第一针6个月后接种第三针，这也是美国ACIP和爱尔兰国家免疫办公室的推荐。在低年龄女性中，无论二价疫苗还是四价疫苗，免疫原性随机对照试验显示，两针的免疫应答与三针免疫同效。而目前在我国大陆的上市说明书中都仅推荐3针的免疫程序。免疫程序为“本品推荐于0、1个月和6个月分别接种1剂次，共接种3剂，每剂0.5ml。”根据国外研究数据，第2剂可在第1剂后1~2.5个月接种，第3剂可在第1剂后5~12个月接种。首剂与第2剂的接种间隔至少为1个月，而第2剂与第3剂的接种间隔至少为3个月，所有3剂应在一年内完成。可作为使用者和疫苗注射管理机构参考。

6、关于HPV感染交叉保护问题

WHO文件指出，根据临床试验和上市后资料分析，二价和四价疫苗对16、18型以外的高危型具有一定程度的交叉保护作用，尤其是对31、33和45型，但在交叉保护效果的荟萃分析中发现，二价和四价疫苗仅证实了31型的交叉保护效果，未发现对33和45型具有交叉保护效果的证据。另外，对二价HPV疫苗保护效果长期的追踪随访发现，针对持续性HPV感染，特别是在第7~9年时对所有疫苗外价型均未观察到有效的交叉保护效果。

综上所述，接种HPV疫苗不等于完全预防了宫颈癌的发生，仍然需要进行有效筛查。从我们多年宫颈癌诊治中也发现还有约3%宫颈癌非HPV感染所致。癌症的发生发展是复杂的，攻克癌症非仅是接种疫苗预防感染，但可以说预防引起癌症的感染可以有效预防感染导致的癌症发生。然而，肿瘤的防控，降低患癌率和死亡率，还需要综合防控措施，更需要提高公众科学防癌知识，提倡健康生活方式，也要强调定期筛查的重要性，做好感染HPV人群的管理尤为重要。

疫苗的价格，是否有医保支付，关系到大众能否接受疫苗接种，也是一个复杂的卫生经济学问题，需要国家专题研究。可以通过特殊医疗保险支付，我国自主研发的疫苗相继上市，降低疫苗价格，将扩大受众面，造福于老百姓；还需特别关注医疗资源贫乏的贫困地区人群的HPV疫苗接种的预防与宫颈癌筛查。