关于甲状腺癌我们该知道的

过去的几十年，许多国家甲状腺癌的发病率大幅度增加。这种情况可能是因为环境的恶化，也可能是因为影像诊断与治疗过度。对此，美国甲状腺协会更新了旧的指南内容，规范了甲状腺癌早期筛查流程。

虽然，甲状腺癌的发病机制及其影响因素目前尚不十分明确，但还是有些可靠的临床学结果提示某些因素（如肥胖）与甲状腺癌的发生存在密切关系。

Papillary：乳头；Follicular：滤泡；Medullary：髓；Anaplastic：间变性；

中美指南中关于甲状腺结节良恶性评估建议

国内指南中关于甲状腺结节恶性的危险因素包括了美国甲状腺协会（ATA）和美国国立综合癌症网络（NCCN）提到的所有因素，可总结为：放射史（包括童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史、全身放射治疗史）、家族史、结节特点（生长迅速、不规则、与周围粘连固定等）、相关症状（声嘶、发音困难、吞咽困难、呼吸困难等），并提出性别（男性病人恶性可能大）及淋巴结状况也是危险因素之一。

实验室检查注意是检测促甲状腺激素（TSH），这个激素值低的甲状腺结节病人，其恶性概率普遍低于TSH正常或升高者。对这类病人建议进行甲状腺核素扫描，若为高摄取，证实为功能性的“热”结节，绝大部分为良性结节。NCCN指南中针对该类结节仅提到对发现的甲状腺功能亢进症（甲亢）病人进行评估治疗。

而国内指南则对这类结节则明确说明可选择I治疗、随访观察或手术治疗，不建议常规应用其他非手术治疗方法，如经皮无水酒精注射（PEI）、经皮激光消融术（PLA）、射频消融（RFA）等。值得注意的是，甲状腺核素扫描由于其分辨率原因，仅适用于直径>1cm的甲状腺结节。

超声检查

超声检查是评估甲状腺结节的首选方法。国内外指南关于超声检查甲状腺结节的恶变特征几乎无差异，主要包括结节性质（实性低回声）、血流（内部血流丰富）、边界（形态边缘不规则，晕圈缺如）、钙化（微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化）、淋巴结异常等，但是，ATA指南中提出的结节纵横比（高度>宽度）目前已被国内部分专家认可，但在国内指南中却未提及。

另外，超声检查鉴别甲状腺结节良恶性的能力与超声医师的临床经验密切相关。所以，临床医师也需要结合查体及对病史掌握，综合判断评估结节的良恶性。

术前行细针穿刺抽吸活检（FNAB）的检查有助于避免不必要的甲状腺结节手术，是评估甲状腺结节良恶性敏感度和特异度最高的方法。在国内外指南中均对术前FNAB有较高的评价和建议。

但是在国内FNAB的实施可能并未达到一定例数，原因可能是国内对良性甲状腺结节也多采用手术治疗，评估甲状腺结节良恶性的意义显得并不那么明显。此外，需注意穿刺结果并不能区分甲状腺滤泡癌和滤泡性腺瘤。

甲状腺

CT、MRI、PET等检查在甲状腺结节评估方面均未显示出更大的优势，不应作为评估甲状腺结节的常规检查，这在NCCN及ATA指南中的建议是一致的。但是，CT检查可以帮助显示结节与周围解剖结构关系，协助制定手术方案，且最新的甲状腺术中神经监测技术对于喉返神经变异的术前评估具有一定作用。所以，术前颈部CT检查可能更适用于一些较大的、影响解剖结构的甲状腺结节以及需行颈部淋巴结清扫手术病人。

在甲状腺结节良恶性评估上，NCCN及ATA更加强调术前的穿刺结果评估来指导手术，而国内指南则更看重在未明确结节良恶性时的手术指征把握，以术中快速冰冻病理检查结果来指导手术方式。其原因可归结为国内不同级别医院FNAB准确率差异较大、病人的心理压力大等方面。

说完关键的筛查评估，还收集了一些其他资料如下：

甲状腺癌的地域特点

甲状腺癌是内分泌系统最常见的恶性肿瘤，它的发病率在不同地域存在着较大的差异。夏威夷、菲律宾和冰岛是全世界甲状腺癌发病率高发的三个地区，这三个地区共同的地理特征是都处于火山多发地带。有推测火山熔岩环境与甲状腺癌的发病可能存在关联。而我国则是沿海城市发病率上升趋势更为明显。

甲状腺癌与碘盐的关系

碘盐

碘摄入异常很久以来都被视为甲状腺癌发病的重要危险因素之一，碘是人体甲状腺合成甲状腺激素必不可少的原料。碘的摄入量与甲状腺疾病发生成U型关系，即碘摄入不足或过多均可导致甲状腺疾病的患病率增加。有研究表明慢性碘缺乏会增加患甲状腺滤泡癌的风险。而高碘摄入则增加患乳头状甲状腺癌（PTC）的风险。

女性更容易患甲状腺癌？

甲状腺癌女性的发病率明显高于男性，发病率男女性别比为1：3。有科学家指出α和β雌激素受体调节雌激素在乳头状甲状腺癌中的表达，所以推测雌激素受体的多态性可能是引起甲状腺癌性别差异的一个原因。

防辐射的重要性

电离辐射是目前最确切的甲状腺癌的危险因素，甲状腺是对辐射最敏感的器官，当机体暴露于辐射环境时可引起机体发生异常反应，如癌基因的激活或抑癌基因的失活，从而可能诱发肿瘤的形成。

防辐射

而暴露在相同剂量的辐射下，儿童比成人更易患甲状腺癌，有研究表明在切尔诺贝利核爆炸事故的受害者中，一岁以下的婴儿与年长的儿童相比甲状腺癌的发病风险增高，而后者又比成年人的发病风险高。广岛和长崎原子弹爆炸后的幸存者中也出现了类似的情况。这种呈年龄相关发病风险的原因可能与细胞有丝分裂早期有关。

与生俱来就比较容易患癌？

没错，对于甲状腺癌还是有一些基因可以提示易感性的，当然也不必要过于紧张，因为这并不代表一定会患此类疾病。不过目前来讲我们还是知道以下这几个基因的作用机理的：

BRAF基因

这个基因是编码丝氨酸/苏氨酸激酶的基因，它参与细胞增殖过程，同时也是控制甲状腺癌细胞胞内和胞外信号传导的关键基因。有学者认为BRAF基因突变只是乳头状甲状腺癌明确但非敏感的特征表现，因为在一些甲状腺早期损害中，很少检测到BRAF基因突变。BRAF基因突变的致癌性是由于该基因的突变引起了V600E氨基酸类的改变，从而激活了BRAF激酶系统的致癌性。

Ras基因

Ras基因编码的蛋白位于细胞膜内侧，作为信号传导分子参与RAS-RAF-MEK-ERK和PI3K/AKT1两条信号传导通路。当Ras基因突变时，会导致Ras蛋白信号分子持续活化，引起细胞恶性增殖，从而促进肿瘤的发生。目前多数研究表明，Ras基因突变在甲状腺癌发生的早期起作用，但对细胞恶性转化则并非起决定性作用。

另外，还有什么和这个癌症有关？

肥胖

肥胖，请注意这里说的是真胖，超重（25–29kg/m2）和肥胖（≥30kg/m2）和较粗的腰围都有关系。

如先天性甲状腺疾病、甲状腺肿大等，另外还有糖尿病，当然现在具体的机理还有待研究，但这些都是目前认为的危险因素。

另外，由于甲状腺癌是一种内分泌系统癌症，所以它还会和我们的性格也有一定的关联性，过分顺从、忍让和自我克制、情绪压抑、爱生闷气、情绪悲观、不愿倾诉等，都不太好。

上世界80年代引进的超声检查、穿刺活检，以及CT、MRI、PET等影像技术的广泛适用，导致甲状腺微小癌，即肿瘤直径＜1cm的发现率显著增加。

吸烟

吸烟，这个应该不用做太多解释，烟酒都不好，如果可以退一步酒还有些益处，烟真是没啥好处。

手术风险提示

对于癌症来说，最好根除方式当然是手术，但完事都有其两面性。手术都会有风险性，对甲状腺手术来说，相关的并发症包括甲状旁腺及喉返神经、喉上神经损伤，这些都可以为患者生活质量产生深远的影响。

关键点

过去几十年，世界范围内甲状腺癌的发病率显著上升，这其中甲状腺乳头状癌占比很大；

甲状腺癌的发病率快速增长的原因可能是由于诊断水平的提高使得甲状腺微小癌（肿瘤直径＜1cm＝）的发现率增加；

流行病学研究的结果表明，有相当比率的甲状腺癌（＞40%，美国）的发生与环境因素有关（吸烟、肥胖）；

美国甲状腺学会（ATA）最新发布的指南（2015年初）建立了影像定位-细胞病理-分子靶标多层次的早期诊断体系；

大规模的流行病学研究需要确定更多的预防甲状腺可控的危险因素，减少这些因素的暴露从而降低甲状腺癌的发病率；