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妇科术后的下肢水肿

2018-07-28 来源:协和妇瘤研究  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:淋巴水肿在妇科术后的患者中则更为常见,其主要原因是淋巴清扫——为了降低肿瘤淋巴转移的风险,妇科手术对于肿瘤病灶周边的淋巴组织进行了尽量干净的切除,这使得淋巴回流途径受到破坏。

   什么是下肢水肿?

  医学将组织间隙过量的体液潴留称为水肿,通常指皮肤及皮下组织液体潴留。通俗的情况下我们能观察到的是下肢直径变粗,两腿直径不一。
   那么为什么会出现下肢水肿呢?原因可分为两类,一是全身性原因引起的水肿,二是淋巴水肿。前者如肾功能异常、低白蛋白血症,引起局部组织水肿,去除病因就可以恢复。而后者,淋巴水肿在妇科术后的患者中则更为常见,其主要原因是淋巴清扫——为了降低肿瘤淋巴转移的风险,妇科手术对于肿瘤病灶周边的淋巴组织进行了尽量干净的切除,这使得淋巴回流途径受到破坏。虽然静脉回流常可以弥补部分淋巴回流,但仍有部分患者术后会出现淋巴水肿。目前为了减少手术区域损伤,部分子宫内膜癌和外阴癌的患者可以选择“前哨淋巴结切除”,即仅切除病灶周围淋巴组织的“第一站”从而达到降低转移风险,同时降低淋巴水肿发生率。不同妇科手术术后下肢水肿都有发生的可能,但发生率差别较大。其中外阴癌最高,其次宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌。
  除此之外,还有一些相关因素,如合并伤口感染、年龄较大、肥胖、经过放疗治疗,高血压的患者也更有可能出现术后下肢水肿。
 
  严重程度怎么看?
  我们可简单的单纯根据肢体容量(体积)增加的多少分为轻中重三个阶段,分别为轻度:肢体容量增加<20%、中度:肢体容量增加20%-40%、重度:肢体容量增加>40%。
  更为严谨的分期系统则将下肢水肿分为0、I、II、III四期。目前预防和治疗主要集中于0、I期。
   0期(Ia期):潜伏期或亚临床期,没有明显的肿胀,局部不适,如局部感觉丧失,红肿瘙痒如果穿刺活检会发现组织成分发生变化;
  I期:具有肢体肿胀,肢体抬高后可以恢复,可以有可凹性;
  II期:大量脂肪和纤维形成,可有或没有可凹性,逐渐不可逆;
  III期:淋巴性象皮肿形成,没有可凹性,萎缩性皮肤改变(棘皮症),脂肪和纤维进一步积聚,皮疣过度增生,不可逆。
 
  如何诊断术后下肢水肿?
  临床上通过相关的手术、放疗病史,查体所发现的局部肿胀不对称、腿围增大、皮肤指压可凹等表现基本可以确诊。但还是需要排除一些少见的原因,如病态肥胖、脂肪代谢障碍、内分泌异常、静脉回流障碍、隐匿性癌症、反复感染等。
  有时为了辅助诊断我们需要完善某些辅助检查。同位素淋巴成像是最常见、最准确的辅助检查,它可以评价淋巴管的结构和功能,较好的区分淋巴水肿和静脉水肿;对于有家族史的患者,可以运用遗传学检测确证是否存在相关基因突变;对于可疑的肿瘤引起的淋巴管堵塞可以通过细针穿刺获取病理证据或排除。
 
  如何治疗?
  总体而言,术后下肢水肿尚无最为推崇的治疗方案,我们提倡多学科、多种方法联合应用。
  首先,全面、细致的皮肤卫生和护理至关重要,它是所以治疗的基础。具体的操作为用应用柔和的、低pH值的皮肤清洗剂或润滑剂对皮肤进行清洁和护理,避免感染和创伤。再者基础的体位锻炼也很有帮助,具体措施包括下肢压迫(弹力袜)和肢体抬高,这可以增加淋巴回流,减少肢体肿胀程度。事实上对于没有出现术后下肢水肿的患者中我们也是这么做的。
  理疗是可以治疗淋巴水肿的常用治疗选择。目前被认为效果最好的理疗方案是联合理疗,又名复合型消肿治疗或复合型消肿理疗。治疗分为两个阶段:首先手法淋巴引流,再进行肢体压迫(一般用多重绷带);紧接着是巩固阶段,依然是以之前提到的体位锻炼相关的内容,通过低张弹力袜/袖套,皮肤护理等持续性措施对于手法淋巴引流效果进行巩固。值得注意的是,联合理疗的成功需要训练有素的医师、理疗师和护士团队合作,也需要符合工程动力学的材料。压迫材料如果应用不当,甚至会引起不良反应。所以淋巴水肿的治疗一定要去正规机构,在家庭环境、家属进行的按摩对于疾病没有帮助,甚至会带来反效果。此外手法淋巴引流理论上不会导致癌症转移和进展。
  除了金方案外,还有许多其他方案,如间歇性压力装置,单独按摩(价值并不肯定)、压迫方法(应用绷带或橡胶管,不宜使用)、热疗(没有证据有效)、低水平激光(暂时缺乏疗效证明)
  药物治疗上办法亦不多。利尿剂应谨慎应用,避免长期应用;苯吡吡喃酮用于水解蛋白并促其吸收,但作用有限。其次合并感染、寄生虫病引起的淋巴水肿应相应应用抗生素和抗丝虫药。
  手术治疗在淋巴水肿的治疗处于次要地位,主要用于补救。
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