超声引导下实体肿瘤射频消融治疗

近年来，随着影像学以及各种介入性治疗技术的发展，一系列肿瘤原位灭活治疗技术应运而生，其中包括冷冻治疗、激光、微波、高强度聚焦超声、射频、经皮穿刺酒精等化学物质注射组织灭活。这一类技术使用物理或化学的方法使肿瘤组织在体内发生坏死，从而达到治疗目的。大多数情况下无需将肿瘤切除，而仍将已失活的肿瘤留在体内，机体最终将坏死组织吸收、清除或包裹。因此这一治疗又称为肿瘤原位灭活(tumorablationinsitu)。由于不必切除肿瘤，这类治疗可以在各种微创途径下完成。为肿瘤病人提供了更多的治疗机会和选择，尤其使一部分不能耐受切除手术的病人获得了治疗的机会。射频组织原位灭活为近年来发展的肿瘤微创治疗新技术，由于其创伤小，治疗简便，病人痛苦少，恢复快，安全有效，越来越受到包括外科在内的许多学科的关注。

射频消融原理:

射频消融(RadiofrequencyAblation，RFA)治疗原理和技术。射频是指能够进行能量相干电离辐射的电磁波，由交变电场和磁场所组成，频率范围为150KHz~1MHz。常用频率范围290KHz~480KHz。RF作用于生物组织，可引起复杂的生物学效应，主要包括热效应和非热效应(因3MHz以上才有非热效应起作用，故只考虑热效应)。射频治疗肿瘤是利用热效应对肿瘤患者进行局部加温治疗。利用高频交流电激发组织细胞进行离子震荡，离子互相撞击产生热量达到治疗目的。治疗时在超声、CT或MRI引导下，采用单极或多极探针，经皮肿瘤穿刺，把探针定位于肿瘤组织，通过射频输出，使靶区温度达到摄氏80~100℃，导致癌组织产生脱水，发生凝固性坏死。同时可使肿瘤周围血管组织凝固形成一个反应带，使之不能继续向肿瘤供血并有利于防止肿瘤转移。由于射频的热效应，坏死物质的吸收过程作为内源性致热物的刺激，可激发机体的抗肿瘤免疫，增强机体的免疫力，从而抵制残留和原发肿瘤组织的生长。

不同种类射频电极：

鉴于微创方面因素的考虑，针状电极的体积受到限制，局部电流密度很高。绝大部分射频电流在紧靠电极1~2mm狭窄范围的组织中就完全转变成热能，从而导致局部组织温度过高而脱水以致碳化汽化，促使电阻增高，最终使射频电流环路中断，停止向靶组织释放能量，因此组织灭活范围不再进一步扩大。过去几年里由于一系列改良电极问世，使得射频组织灭活的有效范围(组织的热凝固性坏死)从以往的数毫米增大到目前的数厘米。也正是由于一系列优化电极的问世，奠定了现代RFA的基础，此项技术才得到了长足的发展。目前的电极有许多种，常见的除了单极针状电极外还有双极针状电极、伞状电极、中空冷却电极、盐水增强电极。近年来又开发出了复合型电极如：集束中空冷却电极、盐水增强—中空冷却复合电极和盐水增强—伞状复合电极。归根结底，这些改良的电极从以下三方面减低组织碳化的发生，扩大凝固灶的体积：①由单一电极改变为多电极，扩大了与组织的接触面，减低了电流密度。如双电极和伞状电极。其中双电极有个特性：在组织内平行的植入两个单电极针，在两个电极之间可形成回路，就可将消融灶局限在两个电极之间，从而避免了电极之外的组织被破坏；②利用水或气在电极内循环，从而减低电极表面温度；③通过中空电极向靶组织中输注盐水，导电的电解质溶液在金属电极周围的组织中形成“液体电极”，扩大了表面积，大大降低了电流密度，盐水本身的冷却作用降低了局部温度，延缓了组织过高热，降低了电阻，加上液体的盐水作为热传导介质有利于热在组织中扩散，因此在不增加金属电极的体积和创伤性的前提下可以显著地扩大组织灭活范围。复合电极其实就是同时利用两种或两种以上的方法增大电极的损毁面积。

肝癌射频消融治疗

一、适应证及禁忌症

适应证：一般而言，对于无严重肝、肾等器官功能障碍、凝血功能正常的原发性肝癌患者，或肝癌手术切除后复发的患者以及肝脏的转移性肿瘤均可采取RFA治疗。对于不愿意接受手术治疗的小肝癌以及不宜手术治疗的小结节性肝癌、晚期肝癌及因各种原因不能手术切除的肝癌也是RFA治疗的适应证。此外，对于化疗、放疗不耐受的患者也可以采用RFA治疗。对于一些较大肿瘤可与肝动脉化疗栓塞(TACE)及其他治疗方法结合应用。对于肿瘤位于第一、二肝门者或肝癌伴阻塞性黄疸经引流后黄疸消退者可列为相对适应证。具体而言，适应证为：4个以下的肿瘤，其中最大肿瘤直径小于6cm或6个以下长径小于3cm肿瘤，单发大于6cm的肿瘤也可用这项技术治疗，但完全消融的机会减少。

禁忌证：严重肝、肾功能不良的患者，如有黄疸、大量腹水，或凝血酶原时间明显延长的病人及安装有心脏起搏器的病人，已有远处转移者，巨大肝癌或弥漫性肝癌，肝硬化合并门静脉高压症、食管胃底静脉曲张有严重出血倾向者。

二、手术径路

肝肿瘤射频热消融可经皮肤、腹腔镜或开腹手术途径进行。

经皮引导途径：超声引导经皮穿刺途径是目前最常应用的方法。超声引导经皮途径的优势为引导准确、可实时显示治疗过程、易于观察并避开血管等，由于无放射线，无严重并发症，创伤小、操作简便、费用相对较低、患者恢复快、可反复应用治疗复发肿瘤等，故可在门诊进行。超声的不足是难以判断消融治疗效果，消融过程中蒸汽产生的强回声区影响了消融范围的准确判断，并使针尖及深部组织显示困难，故治疗前及进针时设计治疗方案及准确设置穿刺布针点至关重要。另外，也可使用CT或MRI引导布针。

经腹腔镜引导途径：可将高频超声探头直接放置于肝脏表面，易于检出其它影像技术难于检出的肝脏较小肿瘤并及时治疗；还可识别术前未能检测出的腹膜种植，进行更准确的分期。应用者称同时运用Pringle策略(暂时阻断肝动脉及门静脉)，可增加热消融的范围。腹腔镜超声探头较昂贵，射频针不能与超声探头平行地刺入肿瘤，布针困难，技术上不易掌握，在我国极少应用。

开腹手术途径：术中应用射频消融可以在放置射频电极针时有更大的自由度，使经皮治疗较困难的病灶如邻近膈肌、肠、胆囊的肿瘤较为容易地得到治疗，减少经皮消融造成的定位不准确及损伤。同时应用Pringle策略暂时阻断门静脉及肝动脉，可降低靶肿瘤及临近肝组织的血液供应，而获得更大更彻底的消融区。其缺点为开腹手术、麻醉的合并症及恢复时间延长，治疗费用增加。

三、治疗原则

射频热消融的原则同外科手术，消融范围达肿瘤周边0.5～1cm正常肝组织，可确保肿瘤完全被覆盖消融，减少局部复发。

四、超声引导下肝肿瘤射频消融具体方案设计

目前较好的射频消融设备可产生直径5cm的消融球灶，一次消融所能治疗的肿瘤最大直径应小于4cm。如果布针略有偏差即会造成残留，故治疗4cm以上的肿瘤，应该采用多次重叠消融，以形成覆盖肿瘤及周边安全范围的热凝固区。根据肿瘤部位的不同，需制定个体化治疗方案，重点针对相邻区域，首先预测扩展的针尖与相邻结构的距离、范围，设置多个小灶重叠消融。对与重要脏器组织相邻的肿瘤采用在两者之间注入生理盐水50～150ml，制造“人工腹水”进行分离后开始消融；对显示荷瘤血管肿瘤，先消融血管进入的区域，必要时局部再次加强消融；对血供丰富的较大肝癌，则先行肝动脉栓塞或阻断血管后再行RFA治疗；肝肿瘤与肠管不能分离者可采用先消融近肝侧大部分肿瘤，2～4周后行二期手术切除。对于射频灶可能未能完全覆盖的肿瘤边缘，可结合酒精硬化注射治疗。

五、随访评价

治疗当时进行彩色超声检查可判断高血供HCC的疗效，但对少血供者并无帮助。基波超声成像在判断消融是否完全或有无肿瘤复发方面价值有限；而超声造影则不同：射频治疗后行超声造影检查可显示肿瘤是否被完全消融，这一点目前引起广大学者关注，正成为术后即刻评价疗效的首选指标。增强CT及MRI可判断消融疗效。24小时后CT检查难以鉴别消融组织周边形成的充血带与残余肿瘤;消融后1个月判断疗效更为准确。此后每3个月随访1次，以及时发现残余肿瘤或复发。术后的热凝固灶一般增大，1～3个月后逐渐缩小，若瘤灶逐渐增大，消融区外周有肿瘤浸润，则可确认局部复发。复发肿瘤的形态随肿瘤类型而不同。高血运肿瘤表现为消融的肿瘤边缘或肝脏其它部位多处强化;低血供肿瘤表现为原消融区域增大，肿瘤边缘结节状生长，或在消融肿瘤边缘有一低密度环。

对术后随访的主要目的是尽早发现肿瘤复发，以便及时治疗。若复发局限于肝内，再次消融是有效的；出现肝外转移或广泛肝内病变，则应结合系统化学药物治疗或栓塞化疗。

六、疗效

1996年，Rossi等报告了他们7年内治疗50例的经验。39例HCC结节的长径均小于3cm，11例肝转移结节长径均小于3.5cm。做1～8次治疗，平均随访时间为22.6个月。已报告的1年、2年、3年及5年生存率分别是94%、86%、68%及40%。2005年，陈敏华报告３４９例肝肿瘤患者，HCC患者1～3年生存率分别为87.6%，67.4%，58.6%；Ⅰ～Ⅱ期肝癌生存率分别达90.7%，85.9%，73.7%，高于Ⅲ～Ⅳ期癌的86.5%、60.9%、54.5%。MLC患者1～3年生存率分别为87.4%，48.2%，25.3%。

七、并发症

疼痛及恶心为最常见的并发症状，术后发热也较为常见。少见的并发症主要有胸腹水、黄疸、胆囊炎、肝内脓肿、肿瘤破裂、肠穿孔、肿瘤细胞种植等。2003年Liviraghi等对意大利41个协作中心2320例接受经皮射频治疗患者资料进行调查、统计分析。所有患者总共接受3554次射频治疗(肿瘤直径:3.1±1.1cm)，结果死亡6例(0.3%)，为肠穿孔、感染中毒体克、肿瘤破裂出血等原因所致；出现重要并发症50例(2.2%)，主要为腹膜出血、肿瘤细胞种植、肝内脓肿、肠穿孔等；轻微并发症的发生率亦不超过5%。可认为经皮射频治疗是相对安全、可靠的一种治疗方法。

肾癌射频消融治疗

一、适应证及禁忌症

适应证：独肾患者发生肾肿瘤者；双侧肾肿瘤患者；其他原因强烈不愿手术的肾肿瘤患者。

禁忌证：严重肝、肾功能不良的患者，如有黄疸、大量腹水，或凝血酶原时间明显延长的病人及安装有心脏起搏器的病人。已有远处转移者为相对禁忌证。

二、应用方法、治疗原则、随访评价及超声引导下肿瘤射频消融具体方案设计

参见肝肿瘤射频消融治疗。

三、疗效

肾癌的RF治疗临床应用尚处在初步研究阶段，多数的研究限于小样本量的应用和短期的随访。Zlotta等首次应用RF治疗人肾癌，在肾切除术前1周或术中对患者行RF，病理学检查证实RF可造成肿瘤细胞的完全毁损。Farrell等将RF应用于20例患者共35个肾肿瘤，大小平均为1.7cm，由超声或CT引导对18例27个肿瘤行经皮RF，2例患者8个肿瘤采用术中超声引导途径行RF治疗，增强CT或MRI随访1～23个月，未发现肿瘤残留或复发，亦未发现明显的副作用。进一步的临床随访仍在进行中。

四、并发症

目前尚无有关肾脏RF的严重并发症的报道，各方研究证实RF在肾肿瘤的应用中安全性高。较常见的轻微并发症包括RF后肉眼或镜下血尿、血凝块形成，自限性肾周血肿，局部疼痛、局部皮肤麻木感，这些症状均无需特殊处理，对症治疗后可缓解。仅少数出现邻近组织或脏器的损伤，在邻近肾集合系统的肿瘤，还没有研究报道术后尿液外渗或瘘形成。

前列腺癌射频消融治疗

一、适应证及禁忌症

适应证：肿块局限在前列腺内者；前列腺癌患者在内分泌治疗中出现急速抵抗者或属非激素依赖型的患者；术后出现PSA反弹者；大的前列腺癌患者已无手术指征的，采用该方法作为综合治疗中的一种方法。

禁忌证：严重肝、肾功能不良的患者，如有黄疸、大量腹水，或凝血酶原时间明显延长的病人及安装有心脏起搏器的病人，已有远处转移者。

二、应用方法、治疗原则及超声引导下肿瘤射频消融具体方案设计

参见肝肿瘤射频消融治疗。要点有以下几条：

1.消融病灶须覆盖整个前列腺，由于前列腺形态欠规则，周围比邻复杂且内部有尿道穿过，术前准确设计重叠消融方案尤为重要，须采用小消融灶，多次重叠，个体化设计方案。

2.手术径路选择：经会阴，经直肠。

3.术中须采用尿道灌洗法保护尿道。

三、随访评价

1.超声及造影（术后即刻）

2.PSA

3.MRI

四、疗效

前列腺癌的RF治疗临床应用尚处在初步研究阶段。我院目前治疗11例患者中最长1例随访时间达32个月，目前存活，PSA在1ng/ml以下。

五、并发症

目前未发现明显严重并发症。术后可出现短期内的血尿、排尿困难或尿失禁，2~3月后均恢复。