超声引导下腹部囊肿穿刺硬化治疗

腹部囊肿最常见的是肝、肾囊肿,是临床常见病和多发病，人群发病率高，肾囊肿在50岁以上人群中检出率高达50%。在形态学上，单纯性肝、肾囊肿是一个具有完整结构的液性包块，属良性病变。囊内液体因与囊壁及周围脏器组织存在着一定程度的进出交换而保持容量相对稳定，故临床表现为囊肿即使增大也较缓慢。较小囊肿可无临床症状而不需治疗。部分囊肿可因囊壁细胞的分泌及周围组织液体的进入相对增多而增大，因占位效应产生压迫症状，挤压周围组织或器官，如门脉、胆管、肾盂、输尿管等，甚至引起相应组织、器官功能受损。

超声诊断肝肾囊性病变极为敏感，且易与实性肿块鉴别。应用超声引导行囊肿穿刺抽液进行生化、细菌学、细胞学等检查，能够明确各种囊性病变的性质，并且，对有适应证的囊肿进行经皮穿刺引流，注入硬化剂（无水乙醇、聚桂醇等）硬化治疗已成为目前临床腹部囊肿治疗的首选方案。

【目的】

囊肿治疗的目的是使囊腔缩小或闭合，从而减轻和消除相应的临床症状。囊肿穿刺抽吸硬化治疗的基本原理是打破原有囊液的进出平衡且硬化剂导致囊壁组织变性坏死，虽因囊壁组织短时间无菌性炎症反应渗出增多而表现为“囊腔再现”（非复发），但随着炎性反应减退、渗出被周围组织吸收，最终因减少和阻断了囊液的产生和进入而使囊壁萎缩及囊腔逐渐缩小或闭合。事实上，部分单纯囊肿仅经反复穿刺抽吸致囊压变化、囊壁老化亦可使囊腔逐渐缩小甚至闭合。主要以肝、肾囊肿为例介绍，腹腔或腹膜后其他部位的囊肿治疗参照肝、肾囊肿治疗原则。

【适应证】

1.肝囊肿直径＞5cm，肾囊肿直径＞4cm的单发或多发的单纯性囊肿。

2.肝、肾囊肿引起明显临床症状者：如上腹不适、腹痛、血尿、腰背酸痛等。

3.压迫周围脏器引起继发性合并症者：如胆道梗阻、胃肠梗阻、肾盂积水等，或影响肝肾功能，需要临床干预治疗。

4.囊肿合并感染者。

5.多囊肝、多囊肾：为缓解因占位效应引起压迫症状或影响脏器功能者，对较大囊肿（直径＞5cm）可行抽吸减压治疗。硬化剂是否使用及用量应参考患者具体肝肾功能情况而定。

【禁忌证】

1.有严重出血倾向，凝血机制障碍者。

2.囊肿与胆道、肾盂有交通者。

3.无安全路径：穿刺路径不能避开大血管、胆管等重要脏器者，或囊肿位于穿刺不易达到的部位。

4.一般状况差，不能配合完成穿刺过程者。

【术前准备】

1．穿刺前应先了解病史（包括麻醉药品、乙醇过敏史），审核是否适合进行

超声引导穿刺，确定无明确禁忌证存在。

2.常规进行血常规、凝血功能、血压及心电图检查。

3.常规禁食4～6h。

4.治疗前须与病人或家属签署知情同意书。

5．穿刺针具的选择：临床常用针具有21～18GPTC针、21G多孔穿刺针（酒精针）、16～18G塑料直套管针及6～10F猪尾导管针等.具体选用应视囊肿所在部位（涉及穿刺路径及损伤大小）、体积大小（与无水乙醇用量及术后副反应相关）及便利性（使用者习惯）并结合具体硬化方式方法而定。

6.硬化剂的选择目前多用浓度99%医用无水乙醇注射液作为硬化剂。

【治疗方法】

1.常规法

（1）穿刺尽量抽净囊液（使用套管针或置管引流）。

（2）麻醉囊壁（2%利多卡因5～10mL）。

（3）注射无水乙醇（常规为抽出囊液的1/4～1/3量，囊内单次无水乙醇量不宜超过100mL）。

（4）抽出所注无水乙醇，再重复1～3次（末次保留1～3min）。

（5）抽出残余液体，结束治疗。

2．置换法此法最重要的目的是避免针尖脱出囊腔

（1）穿刺尽量抽出大部分囊液（但始终能看到针尖位于囊腔内）。

（2）麻醉囊壁（利多卡因用量同上）。

（3）注入无水乙醇（用量同上）。

（4）抽出所注无水乙醇，再重复2～5次至囊液变清。

（5）抽出残余液体，结束治疗。

【操作常规】

1．患者体位视囊肿所在部位和穿刺进针路径而定。

2．肾囊肿穿刺路径选择应在充分考虑避免不必要损伤的基础上确定穿刺点、置针路径及囊肿的进针点，尽量少经过肾实质穿刺囊肿，而对于肝囊肿则尽量要经过正常肝实质1cm以上进行穿刺，防止乙醇沿针道外溢导致酒精性腹膜炎。置针（置管）角度必须预先考虑囊液抽出及囊壁塌陷后，囊肿及脏器移位（回位）方向和幅度，防止针尖（导管）脱出囊腔、乙醇外溢。

3．常规消毒铺巾，局部麻醉穿刺点。

4．实时超声监视下穿刺囊肿抽吸（针尖置于囊肿中心）或置管引流，并行常规硬化治疗（肝肾囊肿硬化治疗前须行蛋白定性试验，以排除肾盂源性囊肿）。

5.治疗后应常规观察2～4h，必要时行超声检查。

【注意事项】

1．严格掌握适应证、禁忌证。

2．注入无水乙醇前应确保针尖或导管在囊腔内，不能确定时禁止注入。可在超声监视下试验性注入少量生理盐水，如见囊腔充起且注入液可顺利抽出方可注射硬化剂。

3.肾囊肿硬化治疗前应常规行蛋白定性试验及尿氨定性试验。蛋白定性试验阳性，尿氨定性试验阴性方可注入无水乙醇行硬化治疗。肝囊肿硬化治疗前应常规行蛋白定性试验。

4．囊肿合并感染者可行抗菌药物冲洗，是否硬化治疗可视感染程度而定。

【不良反应和并发症预防】

1．囊内出血出血多因误伤囊壁及相应脏器实质，多数经继续无水乙醇硬化治疗，出血即可停止。

2．发热少数患者可因无水乙醇硬化治疗后致热物质吸收而体温升高，一般不超过38℃，常无需特殊处理。

3．醉酒样反应少数患者乙醇耐受性低，可产生皮肤潮红、头晕、呕吐、多语等症状，对症处理即可。

4．疼痛少数患者出现较为剧烈疼痛，多因无水乙醇漏出刺激肝肾被膜所致，症状常短时间内消失。

5．血尿肾脏囊肿硬化治疗后可有一过性的镜下血尿，多无需特殊处理。

【疗效判断】

1.术后可分别于1周、1个月、3个月、6个月、12个月随诊复查超声，观察囊肿的缩小、闭合程度。囊腔闭合或复查囊腔直径缩小至5cm以下，随访不再增大者，认为临床治愈。

2．硬化治疗后囊肿闭合时间相对规律：直径5cm以下囊肿一般3～5个月内闭合，直径6～10cm较大囊肿常需6～10个月闭合，直径大于10cm囊肿闭合多在12个月以上。

【术后记录内容和要求】

囊肿穿刺抽液硬化治疗的报告应包括患者的基本信息、超声图像、文字叙述、署名等部分。

1.基本信息患者的姓名、性别、年龄、门诊号、住院号、联系方式、病区床位等内容。

2.图像部分应留取患者治疗过程中的典型超声图像，通常留取治疗前囊肿最大切面的图像、进针后的针尖位于囊腔中心的针道切面图像、治疗中以及治疗后囊肿缩小闭合的图像，以及旁边遗留尚未治疗囊肿的图像，以便随诊显示囊肿在治疗前、中、后的大小、位置，进针和疗效等情况。

3.文字描述

（1）施行手术名称：超声引导下经皮肝/肾囊肿穿刺硬化治疗术。

（2）一般情况：穿刺体位、穿刺途径和穿刺点。穿刺前的准备程序，如常规消毒、铺巾，局部麻醉。包括肝/肾囊肿的大小、内部回声、位置、数量等。

（3）穿刺过程：包括消毒、麻醉方法，穿刺路径的选择，穿刺所用器具以及方法，穿刺硬化过程、抽出囊液量及颜色等，蛋白定性实验结果，注入硬化剂的名称和量，持续时间；囊液标本送细菌培养或脱落细胞学检查。

（4）术后复查：15～20min后超声检查术后穿刺针道有无出血。

（5）结果评估：手术过程和结果的总体评价，记录生命体征是否平稳，过程是否顺利，术中、术后有无不适及并发症，描写患者离开诊室时的一般情况。

（6）术后注意事项：观察生命体征2～4h，告知可能并发症，如有异常，及时随诊。

4.署名应包括主要操作者和助手姓名、穿刺检查治疗时间、记录者姓名等。