超声引导下子宫肌瘤消融治疗

【目的】

子宫肌瘤微波消融治疗的目的是利用热能将子宫肌瘤原位灭活，使肌瘤缩小并控制进一步生长或使肌瘤完全消失，减轻或消除临床症状，保留子宫及其生育能力。

【治疗原则】

术前具备完善的两种影像学方法，如超声及核磁共振评估肌瘤大小、位置、内部组织结构；术前明确病理，如粗针组织活检获取病理；可采取化学消融（如无水酒精）和热消融（如射频、微波、激光）治疗子宫肌瘤。其基本原则是安全第一、有效地消融病灶组织，包括以下内容:

1.消融治疗前须充分评估患者的一般状况、肌瘤的类型、位置、大小、血供,有无伴发的临床症状，有无治疗的必要性。

2.有无安全的穿刺路径，预测消融的可行性及效果，确定治疗措施与步骤，化学消融适用于较小且远离子宫浆膜层的瘤体，原则上为具备热消融仪器尽量选择热消融。

3.保证足够的安全范围，尽可能获得一次性、完全性消融治疗。

4.选择确切的穿刺治疗途径，选择经腹或经阴道监控治疗过程。

5.确立科学合理的随访计划。

【适应证】

症状性子宫肌瘤(并合并有月经过多或继发性贫血)患者，未生育或已婚已育强烈希望保留子宫者，年龄(＜5O岁)。

1.肌壁间肌瘤直径5cm上下。

2.黏膜下肌瘤直径＞2cm。

3.宽蒂的浆膜下肌瘤直径＜10cm，＞5cm、蒂部宽＞4cm。

4.手术挖除肌瘤后复发并合并复发症状者。

5.经其他方法治疗后肌瘤复发(手术肌瘤挖除、高频聚焦超声治疗或射频自凝刀治疗等)。

6.拒绝手术或其他治疗方法，自愿选择消融治疗者。

【禁忌证】

1.患者处于孕期、哺乳期、月经期。

2.带蒂浆膜下肌瘤。

3.肌瘤紧邻肠管、膀胱、大血管等重要器官,且无安全穿刺路径者。

4.有未被控制的盆腔炎症。

5.严重凝血功能障碍：血小板小于50×109g/L，凝血酶原时间大于25秒，凝血酶原活动度小于40%。

6.肝、肾等重要器官功能障碍。

7.宫颈TCT检查发现癌细胞。

8.肌瘤短期迅速增大，不能排除肉瘤样变。

【术前准备】

1.对患者进行相应体格检查，询问病史，有心脑血管疾病及糖尿病者，术前予以相应治疗，调整身体状态。

2.术前检查血常规、血型、尿常规、大便常规、凝血功能、传染病、甲状腺功能全套、PTH、生化全套、肿瘤标记物、胸片、心电图、腹部增强CT或MR、超声造影等。

3.充分告知患者或其法定代理人患者疾病情况、治疗目的、治疗风险、当前治疗现状和替代治疗方法，并于术前签署知情同意书。

4.患者术前行腰麻镇痛或全身麻醉准备，以便患者更好配合。

5.育龄女性应在月经干净后3～5d方可手术，避免在经期内行手术治疗。

6．手术前应禁食8h。

7.术前当天给予预防性围手术期抗感染治疗。

【操作方法】

1.术前对病灶行多角度、多切面超声检查，明确病灶的位置及与周围组织的解剖关系，常规进行超声造影检查，记录动态影像。明确安全进针路径，根据瘤体大小及位置采用不同的消融方法，必要时选择融合导航技术指导进针。

2.根据进针路线选择仰卧位或截石位，常规消毒、铺巾，由麻醉师实施麻醉管理。

3.选取安全、较近的路径，在影像（推荐超声）引导下避开腹部血管、气管、神经等重要结构。

4.热消融治疗时须根据具体消融选择形式、病灶大小、病灶周围毗邻、设备厂家推荐值等情况酌情控制；消融方法推荐使用“固定消融技术”，将热源固定于病灶中持续将其热消融。实施超声监测消融范围，确保病灶于三维上能实现整体热消融。

5.依据实时超声显示病灶完全被热消融产生的强回声所覆盖，停止热消融。待气化消散，再次行超声造影检查评估热消融无灌注区情况，确保消融完全。

6.消融结束后拔出消融针，下腹压迫、卧床休息，注意观察生命体征及腹部情况等，必要时超声检查术区水肿及腹部血肿、阴道出血等情况。治疗后应至少住院观察1～2d。需要再次治疗者，可在前次治疗后1周左右进行。

【注意事项】

1.有效治疗应包括肿瘤及其周围正常组织0.5cm，力求达到肿瘤完全灭活及所需的无瘤边缘，防止复发；

2.较大肿瘤或多发肿瘤单针治疗效果欠佳，采取多针、分次治疗有助于提高疗效。

3.病灶位置特殊，如靠近卵巢、子宫动脉、宫颈、膀胱、髂血管、肠道者，消融治疗应慎重，术中把控针道及消融功率，需术前告知相关并发症等情况。

4.对体积较大肿瘤的微波消融治疗，注意进行周边封闭和凝固内部滋养血管。

5.微波消融针较粗，应注意预防出血，尽量减少穿刺进针次数。

6.测温针具可监测治疗有效温度，判断疗效及监护重要组织器官温度。

7.热消融过程中，由水蒸气和组织凝固性坏死形成的微气泡呈强回声，超声实时引导下消融治疗通常借助强回声区域判断消融范围，但仅能粗略评价凝固范围。需超声造影完成即刻评价，准确判断肿瘤治疗后灭活程度及疗效，对灭活不全者可及时进行针对性补针治疗。

【不良反应和并发症预防】

1.不良反应热消融治疗常见的不良反应为治疗时和治疗后短暂的疼痛、发热、周围组织水肿等，多数患者在治疗后1～2周症状自行消失，需要干预处理的严重并发症较少，常见严重并发症为术区出血等。

（1）疼痛：为各种消融治疗后常见并发症，数天后可缓解，若疼痛剧烈可给予相应止痛药物治疗。

（2）发热：常由肿瘤坏死产生的吸收热所致，一般体温＜38.5℃，无须特殊治疗。

（3）出血：对于术前有出血倾向者，术前、术后应予对症治疗；术中注意避开大血管，若肿瘤内或周边有大血管穿入者，可先选取大功率（70～80W）将其凝固。

（4）感染：术后体温持续不降或达39℃以上应考虑感染，术中注意无菌操作，围手术期给予抗生素预防可减少感染发生。

（5）皮肤损伤：消融时针杆热量可造成针道旁皮肤烫伤，近年来随着水冷式微波消融仪的广泛应用大大减少了此并发症的发生。

（6）因肿瘤较大或其它因素，部分患者可能存在消融不完全，可能需要多次或分次消融，部分患者甚至需要中转开放性手术，这些均应术前向患者及其家属签署知情同意。

（7）由于肿瘤的特殊性，消融后仍存在肿瘤复发增大的可能，术后需定期复查随访，这些也应术前向患者及其家属签署知情同意。

2.并发症的预防和处理

（1）充分的术前：术中严格遵循操作规范、准确定位消融，对蒂部较窄的浆膜下子宫肌瘤必要时于盆腔注入生理盐水形成“隔离带”，以保护子宫周围组织器官。

（2）术中盆腔内出血：多因术中多次穿刺、针道消融不彻底导致肌瘤穿刺点出血，术中未彻底止血或患者凝血功能差。预防上应严格掌握适应证，要有熟练的穿刺技巧。治疗方法是监测生命体征，积极扩容、输血、止血、升压药物等的应用，必要时再手术探查止血。

（3）感染：术中未能严格消毒。应严格无菌操作，术后可应用抗生素预防感染。

（4）邻近器官损伤：肌瘤邻近肠管、膀胱或大血管等部位时，须盆腔注水对邻近脏器进行隔离保护。

【疗效评价】

1.在消融前、消融后、必要时消融中分别进行病灶的增强影像学（推荐超声造影）检查，并以增强影像学结果作为消融术后即刻和消融术后随访疗效的主要评价指标。热消融术后可即刻行增强影像学检查，观察消融病灶热毁损范围，发现残余病灶组织，及时补充消融，化学消融术后须在24、72h后行影像学评估消融范围。

2.消融治疗后1、3、6、12月随访行影像学（推荐核磁共振增强扫描）检查观察治疗病灶坏死情况、病灶大小，计算体积缩小率。治疗病灶体积缩小率：[(治疗前体积-随访时体积)/治疗前体积]×100%。

3.记录相关并发症及其治疗、恢复情况。

4.术后可通过穿刺病理检查判断疗效的确切性。

【术后记录内容和要求】

1.基本信息患者的姓名、性别、年龄、住院号和床号、超声检查号、申请科室、治疗部位、申请目的、仪器和探头型号和术前诊断。

2.图像部分采集的图像最好3张以上，包括显示每个肿瘤大小测量值的肾或肾上腺肿瘤二维声像图、CDFI的声像图、射频电极置于肿瘤位置及其针道的声像图、治疗过程中气体弥散的声像图、治疗结束消融范围的声像图等。

3.文字描述（以射频消融为例）

（1）术前诊断与手术名称：子宫肌瘤射频消融术。

（2）一般情况：患者所取的治疗体位，治疗前的准备程序，如常规消毒、铺巾，麻醉方式、麻醉用药名称及用量。治疗肿瘤的数目、部位、大小、回声、血流及血管。

（3）治疗过程：引导方法、射频治疗系统的名称、射频电极的规格、穿刺进针次数，射频电极发射次数、功率、时间；有无使用辅助方式引导穿刺治疗，如超声造影、虚拟导航等。

（4）术后复查：15～20min后超声检查有无出血等。

（5）结果评估：对手术过程和效果的总体评价，记录患者有无不适表现和反应，术中处理、用药和效果，并描写患者离开诊室时的一般情况。

（6）术后注意事项：需记录术后注意预防的并发症，如发热、出血、感染等，术后监护4h，禁食、卧床、补液，保持伤口干燥3d。告知可能并发症，如有异常随诊。

4.署名包括医师签名、操作日期和时间、记录者姓名等。