超声引导下乳腺肿瘤消融治疗

乳腺良性结节纤维腺瘤和腺病是年轻女性常见的疾病，其临床处理的主要手段是外科手术治疗或随访。手术治疗损伤较大、易遗留疤痕、影响美观，尤其是对于多发结节的患者；而随访过程中患者心理负担重，且结节有恶变倾向，不为广大患者所接受。热消融技术应用于乳腺良性结节的治疗取得了较好疗效，主要有微波、射频、激光消融技术，然而人们缺乏认识和了解，缺乏规范，不普及。本节主要介绍微波消融治疗，因射频和激光消融与微波消融技术方法和结果相似。

【目的】

1.减轻患者的临床症状，提高生活质量。

2.灭活肿瘤，使结节缩小或消失，避免手术或随访带来的影响。

【适应证】

1.结节位于腺体内部，活检证实为良性结节。

2.乳腺触及包块、疼痛、担心恶变者，影响日常生活者。

3.肿块与皮肤及胸筋膜的距离建议在5mm以上，≤5mm需注射液体隔离带。

4.肿瘤的最大径一般≤30mm，单发或多发结节。

5.因美容、惧怕心理等原因拒绝手术或不能耐受手术切除者。

【禁忌证】

1.有较严重的凝血功能障碍。

2.全身其他任何部位存在急性或活动性的感染性疾病。

3.严重高血压、糖尿病及心肺功能不全者。

4.肿块＞30mm者为相对禁忌证。

5.妊娠或哺乳期。

6.病理证实为恶性的结节。

7.超声不能显示的病变。

【术前准备及操作过程】

1.了解结节情况。

2.穿刺活检，明确病理学诊断。

3.常规检查出血、凝血时间及凝血酶原时间。

4.患者仰卧位，充分暴露乳腺，常规超声检查，了解结节情况。常规消毒铺巾，采用1%盐酸利多卡因局部麻醉，当结节距皮肤或胸肌筋膜的距离＜5mm时，在该结节前方皮下或乳腺后间隙内注射液体隔离带，微波消融功率设定为30～40W，根据患者具体情况制定个体化消融治疗方案，包括进针部位、路径、深度、消融次数、消融时间等。准备就绪后，在超声引导下将消融针精确穿入结节内，启动消融，实时、连续观察结节消融的程度、范围及皮肤温度和颜色的变化。消融治疗后常规US和CEUS检查，测量结节的大小，并观察消融区域有无造影剂充填及范围，用以评判消融治疗的效果，若靶目标内仍有血流灌注或增强，则行补点消融治疗。消融结束后穿刺部位局部敷料覆盖，必要时弹力绷带加压包扎。

【注意事项】

1.消融过程中需要实时观察消融范围的变化及电极针的位置，避免电极针偏离消融靶目标而导致的消融不全及周围重要脏器的损伤，尤其是对于距离皮肤及胸肌筋膜较近、或靠近乳头的结节。

2.穿刺点通常选择在距肿物1～2cm处，优先选择远离乳头方向的外侧进针，穿刺方向尽量与皮肤走形方向平行，较小结节直接穿刺肿瘤中央，采用固定式消融；结节较大者采取多点式、移动消融，由深到浅逐层消融。

3.多结节消融时、尽量减少皮肤切口数量，一口多瘤。除特殊情况外，活检、隔离液注射、消融穿刺点尽量选择同一穿刺路径。

4.对于距离皮肤或胸筋膜较近(＜5mm)的结节，可以在皮下或乳房间隙注入隔离液，也还可采用皮肤悬吊、下压、上挑等手术操作及局部放置冰水袋预防皮肤烫伤。

5.乳腺结节微波消融治疗后发生出血几率相对较小，对于血供丰富存在出血风险者可行局部加压包扎，避免术后血肿形成。

6.选择适宜的消融功率和时间匹配也很重要。精确进针及合理的布针设计是保证消融彻底的关键。对于较大的结节，可以采用“移动式”消融技术，合理设计布针方案，由深到浅消融，防止遗漏。

7.造成消融不全的可能原因：

（1）受超声技术的制约，难以对病变进行准确的全方位观察，使定位和实时导航出现偏差。

（2）结节较大、内有纤维间隔或周边血供丰富，致使热量的扩散受限或热沉效应，造成肿瘤内温度不均，消融不完全。

（3）由于结节形态不规则，不宜达到适形消融而导致的残留。

（4）结节位于特殊部位，使进针的位置、角度受到限制，消融范围不足，也难以实现完全消融。

（5）结节靠近皮肤，因防止烫伤皮肤而导致消融不全。

【不良反应和并发症预防】

1.乳导管轻度扩张治疗后1周～1月内消失。

2.消融区局部出现轻度胀痛、刺痛给予物理治疗后8～12h症状缓解或消失，一般无需服用止痛药。

3.局部脂肪液化较小者吸收消失，较大者超声引导下穿刺抽液。

4.局部皮肤出现红肿或烫伤由于结节距离皮肤较近及能量高造成，及时给予局部降温处理或增加液体隔离带可预防。

【临床价值】

超声引导经皮微波消融乳腺良性结节可使肿瘤凝固性坏死，结节逐渐缩小或消失，患者临床症状及体征缓解或消失，并发症少。与射频、激光疗效和并发症基本一致。采用超声造影、弹性成像、穿刺活检和MRI评估消融治疗在消融治疗后疗效。乳腺良性结节的微波治疗安全、有效、可行。应根据乳腺良性结节情况，合理选择手术以及射频、微波、激光等热消融治疗。超声引导经皮乳腺良性结节WMA治疗创伤小、恢复快，一般不引起乳房外形改变，符合美观要求，不留瘢痕、并发症少，而且简便易行、治愈率高、可门诊治疗，是治疗乳腺良性结节的新方法，有着广阔的临床应用前景。

【术后记录内容和要求】

1.基本信息患者的姓名、性别、年龄、住院号和床号、超声检查号、申请科室、治疗部位、申请目的、仪器和探头型号和术前诊断。

2.图像部分采集的图像最好4张以上，包括显示每个结节大小测量值的二维声像图、CDFI的声像图、消融电极置于肿瘤位置及其针道的声像图、治疗过程中气体弥散的声像图、治疗结束消融范围的声像图等。

3.文字描述

（1）术前诊断与手术名称：乳腺良性结节微波消融治疗。

（2）一般情况：患者所取的治疗体位，治疗前的准备程序，如穿刺前常规消毒、铺巾，麻醉方式、麻醉用药名称及用量。治疗肿瘤的数目、部位、大小、回声、血流、周围有无重要脏器及血管。

（3）治疗过程：引导方法、微波治疗系统的名称、消融电极的规格、穿刺进针次数、功率、时间；有无使用辅助方式引导穿刺治疗，如超声造影、虚拟导航、液体隔离带等。

（4）术后复查：15～20min后超声检查治疗局部有无出血。有无术后立刻超声造影评估疗效及结果。

（5）结果评估：对手术过程和效果的总体评价，记录患者有无不适表现和反应，术中处理、用药和效果，并描写病人离开诊室时的一般情况。

（6）术后注意事项：需记录术后注意预防的并发症，如发热、出血、感染等，术后监护4h，禁食、卧床、补液、保持伤口干燥3d。告知可能的并发症，如有异常应及时随诊。

4.署名包括医师签名、操作日期和时间、记录者姓名。