乳腺癌治疗：过去和未来

乳腺癌现已成为女性高发的的疾病，乳腺癌的治疗方法也在随着科技的发展与时俱进，从上世纪90年代到现在，这20多年间，乳腺癌的治疗发生了哪些变化，未来将如何发展？丹娜法伯癌症研究院的专家是这样解读的……

1990年，当我还是一个初出茅庐的肿瘤科医生时，美国每年有15万乳腺癌病例、有4.4万人死于乳腺癌。当时，乳腺癌被视为一种单一疾病。当我被患者问到，“我患的是哪种乳腺癌？”我只会说，“你患有II期乳腺癌，”而关于乳腺癌亚型，我根本不懂，也没话说。

回顾过去

1990年，大多数乳腺癌以肿块或肿物呈现在人们面前，患者往往会进行大范围切除手术，这对她们造成了心理和身体上的痛苦。化疗和激素治疗加入乳腺癌治疗行列的时间相对较晚。对于患有转移性乳腺癌的女性来说，治疗选择更是非常有限。这是一个使用自体骨髓移植联合大剂量化疗治疗转移性乳腺癌的年代，但这种联合疗法不仅导致了严重的毒性作用，还被证明并不比标准治疗有效。

乳腺癌宣传此时尚处于起步阶段，而这项工作在过去的25年里却发挥着非常重要的作用。

在过去25年中，外科医生率先提供侵袭性更小的治疗方法。同时，医生们降低了辐射毒性，减少使用较高剂量的疗法。化疗和免疫疗法取得了进展，抗HER2治疗得到了广泛使用。乳腺癌治疗以疾病特点、分期和患者偏好为基础，变得更加个性化了。转移性乳腺癌患者有许多化疗和激素治疗的新方法可以选择。

最重要的进展是认识到肿瘤异质性的重要性并确定了乳腺癌的不同亚型。所以，我们现在认为乳腺癌是一组疾病，其中包括HER2阳性乳腺癌、三阴性乳腺癌和ER阳性乳腺癌。ER阳性乳腺癌又被细分为低度恶性肿瘤（管腔上皮A型）和高度恶性肿瘤（管腔上皮B型）。

我们还更多地关注患者的个体差异，比如肥胖、炎症、免疫力和其他因素。

但我们还是留下了发人深省的统计数字。2016年，美国估计有24.6万例浸润性乳腺癌患者，新增6.1万例乳腺导管内原位癌患者，以及4万例乳腺癌死亡患者。毫无疑问，全世界范围内的统计数字更加令人吃惊，每年新增170万例乳腺癌患者，有超过50万人死于乳腺癌。虽然我们取得了不少进步，但是患有乳腺癌的女性还是要继续遭受病痛。

继续前行

展望未来，我们需要关注以下三个方面：耐药性、过度治疗和医疗公平。

乳腺肿瘤会对化疗及其他治疗产生耐药性。在发达国家和地区，耐药性可能是乳腺癌死亡的主要原因，尤其是对于三阴乳腺癌或管腔上皮B型乳腺癌患者以及患有HER2阳性乳腺癌的部分患者更是如此。

另一方面，过度治疗是乳腺导管内原位癌或I、II期乳腺癌患者面对的一个问题。大多数三阴乳腺癌或管腔上皮B型乳腺癌患者并不担心这个问题，但是对于其他乳腺癌患者，我们需要确定谁的治疗会越少越好。

还有许多悬而未决的问题。例如，哪些ER阳性乳腺癌患者真正需要化疗？携带了有利基因表达特征、5年内分泌治疗后拥有良好预后的患者是否还需要长期药物治疗？是否有患者能够在较少治疗的情况下取得良好效果？虽然我们认为内分泌治疗比化疗更容易，但是对于许多患者来说，再持续服用一种有副作用的药片5年或更长时间就超过她们能接受的范围了，特别是如果用药的益处微乎其微或者根本没有益处。

在HER2阳性乳腺癌领域，丹娜法伯癌症研究院的研究小组领导了一项单臂临床试验，受试者是400多名淋巴结阴性、HER2阳性乳腺癌患者，其中大部分患者的乳腺癌处于I期。该试验对患者的随访时间中值为73个月，患者的5年生存率是96.3%，仅出现了3例乳腺癌远端复发。在该试验中，患者使用的只是一种非常简单的化疗方案，虽然不是完全没有毒性，但也比其他化疗方案更易忍受。

谈到医疗公平，我们无法想象有多少不必要的乳腺癌死亡是由缺乏医疗照顾或者根本无法得到医疗照顾所致。导致美国医疗不公平的原因有很多，比如种族、贫困、教育程度有限和没有医疗保险。年龄在乳腺癌生存中也起到了一定作用，30岁以下及80岁以上的女性患者拥有最差预后。

未来10年，通过继续开展基础与临床研究，我们有可能让死于耐药性的乳腺癌患者人数减半。现在我们已经发现了过度治疗的问题，接下来就是开始着手解决这一问题。同时，对于治疗越少、效果越好的患者，我们也可以开始减少对他们的治疗。医疗公平是我们面临的最艰难的挑战，而推进医疗公平势在必行。