大多数早期乳腺癌患者存在过度检查

一项即将于ASCO年会上公布的研究表明：早期乳腺癌手术后无任何临床症状的女性患者，常常接受过多先进的影像学检查，以及其他不必要的检查，在增加经济负担的同时事倍功半。

ASCO曾于2012年发文推荐5项应停止的临床实践，其中一项为早期乳腺癌患者，没有必要为进一步寻找是否存在远处转移而做更多的影像学检查，但这一推荐并未受到重视，做此影像学检查的比例还是很高。

美国乳腺癌专家GaryLyman博士说：“美国内科学委员会发起的名为“明智地选择”的运动提倡对于早期乳腺癌手术后无任何临床症状的女性患者推荐常规随访检查，而不是频繁使用的高级影像学技术——如PET、CT和放射性骨扫描在内的一系列检查或特定生物标记物血液检查来检测癌症复发”。

ASCO“明智地选择”指南的目的是帮助患者和肿瘤学家基于医学证据制定最好的治疗方法。然而，绝大多数已诊断的乳腺癌的早期患者，依然会继续运用大量的影像学成像技术来进一步明确是否有出现远处转移，这与ASCO的指导建议相违背。ASCO指南并不推荐使用影像学扫描和发现肿瘤标志物的高昂血液检查，因为部分研究表明此举对患者无益，而且假阳性结果会引起不必要治疗，不必要的放射暴露、增加误诊率和可能引起的过度医疗。

对于这个现象，我们应该理解医生的行为，因为一项检查的运用是由多因素决定的，医生会执行临床建议，但是病人们为了寻求心理安慰，确保没有远处转移，会要求更多的影像学检查。

ASCO推荐：反对多余的影像学检查

2012年ASCO制定的5项临床应该停止的实践行为，建议指出：对于低转移风险的乳腺癌早期患者，不要使用PET、CT或骨扫描的影像学方法来进一步确认是否出现转移。目前研究没有任何证据表明在乳腺癌导管原位癌或者乳腺癌一、二期时使用PET、CT或者放射性骨扫描对患者有益。相反，不必要的影像学检查会引起不必要的侵入性伤害，辐射和误诊的发生。

1996,1997，2006和2007年四版ASCO指南都没有推荐应用这类血清标记物筛查、诊断、分期或检测复发。美国国立癌症综合网络（NCCN）也不推荐对已接受治疗的乳腺癌患者行肿瘤标记物常规检测。

基于人群的研究

研究者通过回顾2193个早期乳腺癌患者的病例发现，有37%的患者术后随访期间接受过可发现肿瘤标志物的高昂血液检查，平均2.8次/人；17%的病例接受过先进的影像学检查，平均1.5次/人。GaryLyman博士说：“在随访期间接受先进影像学检查会增加整体费用（相比于平均费用18403美元）。这些数据汇总5月5日的年会上展示更新。

GaryLyman博士说：“在乳腺癌手术切除后，病患主要通过看专家门诊和普通门诊进行随访，平均13.3次。我们认为最好的随访方法可减轻患者经济负担同时为肿瘤专家补充相关信息，而这些检查并不能为患者提供获益”。

单中心研究分析

一项来自安大略省渥太华癌症中心做出的系统回顾性研究收集了200个在渥太华癌症中心确诊并行乳腺癌切除术早期乳腺癌患者的影像学数据，患者分为2组，前100位患者为ASCO推荐发表之前，后100位是ASCO发表后4个月内的患者。结果发现，在乳腺癌一期、二期患者的影像学检查中未能发现有远传转移现象，提示在早期阶段行影像学检查来寻找是否存在远处转移是没必要的。在C组中的22名三期乳腺癌患者中，有2例发现存在远处转移，而这两例都是病理检查发现的。

未来展望

ASCO“明智地选择”建议于2012年发布，但是研究统计发现，建议发表前、后，行至少一项影像学检查排查是否存在远处转移的数据没有明显差异（86％vs.83％）。造成这一现象的原因有很多，尤其是在“谈癌色变”的大背景下，固有的医疗实践模式，以及病人为了得到安慰和确认的心理需求下，都是造成过度检查的原因。

另外，这些检查项目大多都是由美国FDA批准用于监测复发的，但是这显然与ASCO和NCCN指南冲突了。FDA不像ASCO和NCCN指南一样讲究临床运用证据。

想要改变一种固有的临床实践，仅仅发表推荐建议是不够的，应该运用其他的方法。常规使用影像学检查来探查早期乳腺癌是否存在远处转移应该被停止，因为影像学检查检测出远处转移的可能性极低。在早期无症状乳腺癌患者中，Ⅰ期患者利用放射学检查检测出远处转移比例大约为0.2％，Ⅱ期大约是1.2％。

为了改变这一治疗模式，我们应该运用市场的力量来辅助我们在治疗上选择更好的方法。建议保险公司取消这些项目的报销从而阻断先进的影像学检查和血清肿瘤标记物的检测。另外，医生补贴应该和疾病治疗基础有效率相关联，把各类的昂贵的检查会与医生补贴及病人的花销直接相关联。

一句话点评：在“谈癌色变”的大背景下，固有的医疗实践模式，以及病人为了得到安慰和确认的心理需求下，都是造成过度检查的原因。