如何让全世界的女性免受宫颈癌之苦？

随着宫颈癌疫苗在国外的逐步推广与普及，宫颈癌的预防不断出现在人们的视野中，成为热门话题。由于缺乏疫苗与有效筛查，每年仍有超过26万人死于宫颈癌。近日，JoséJerónimo博士在NEJM上分享了在中低收入国家降低宫颈癌发病的观点。

如今本不该有任何一位女性死于宫颈癌，但实际上每年仍有超过260,000人因此死亡，她们大部分来自中低收入国家。高收入国家与低收入国家在发病率上的巨大差距主要源于是否能获得有效的筛查，以及对癌前病变的治疗（预防性治疗）。类似的差距在同一个国家中也存在。如果中低收入国家一直缺乏人乳头瘤病毒(HPV)疫苗，这种国际差距会越来越大。疫苗能大大减少HPV感染和早期宫颈癌的发病率。而新型疫苗囊括了更多HPV亚型，也许在不远的将来，这一代及未来的女性将不再受宫颈癌的困扰。也许几十年后，甚至不再需要宫颈癌筛查。

然而事实可能并非如此。几百万女性已经超过了疫苗注射年龄，也缺乏筛查和预防性治疗，预计未来40年约1,900万人将死于宫颈癌。经验表明，能成功降低高收入国家发病率的手段（宫颈涂片、阴道镜、活检）在资源匮乏的地区并不适用。有效筛查宫颈癌的基本方法已经存在，且每年都在改进，但中低收入国家的数百万女性仍然无法获取。

冰醋酸肉眼观察法是一种有优势的筛查方法，经过培训的医务人员能仅使用阴道窥器看到宫颈异常。现在也有高敏感度的分子检测技术能检测HPV感染及宫颈癌癌前病变，且中低收入国家可以采用即时检验(point-of-care,POC)或较低要求的设备进行检验。目前，WHO认为冰醋酸肉眼观察法和分子检测均为合理的筛查方式，当条件允许时HPV检测更好。

最近几年，我们也看到了预防性治疗技术的发展，如CryoPen和热凝固法，这些方式不像传统的冷冻疗法需要压缩气体。采用手机跟踪健康信息并联系病人有很多优势，即使在中低收入国家，手机的普及率也在呈爆发式增长。

为了充分利用革新技术，需要各个国家的政策支持。幸运的是，近年来人们对宫颈癌越发关注。WHO提出“通过筛查与治疗癌前病变预防宫颈癌”为最佳干预方式。联合国秘书长在最近的述评中认为全球宫颈癌预防是一项迫切可行的命题。若要控制宫颈癌，我们需要投入与广泛治疗HIV-AIDS以及降低全球儿童死亡率相当的资源。目前，国际社会的合力正在显现，2015年宫颈癌行动联盟（CCAC）在伦敦的大会上启动了一项名为“宫颈癌预防规模化：保护所有的妇女与女孩”的5年行动倡议。

既然已有了这些进步，为什么我们仍止步不前？尽管各个国家可在原有的初级医疗平台上搭建有效的筛查服务体系，但仍面临各种问题，例如医疗工作者的长期短缺，缺乏可靠的转诊机制，以及健康信息系统的不足，这些问题会使追踪个体病人及整体效果监测变得很困难。为了解决这些问题，在等待能够使得筛查和治疗在一次就诊就能同时完成的新一代诊疗模式到来的同时，我们还可以综合各种方法以推广现有的一些资源要求较低的手段，同时进一步支持医疗系统的建设。否则，即便采用冰醋酸这样的方法，我们可能也无法覆盖到各个国家和各个社会经济阶层的女性。

首先，我们可以开展创新诊疗手段，并增加对其的资金投入。我们认为——让妇女在家中或在社区自行采集阴道分泌物样本后提交相关机构进行分子检测，同时在可及地点为HPV阳性的妇女提供预防性治疗——这一方案将会是最有效的关闭目前预防缺口的方法。该方案可以减轻医疗系统的压力，同时提高筛查的效率和准确性。尽管可能引发关于潜在过度治疗的争议，但多个国家的经验和WHO的指南提示这一方案利大于弊。开展新的不需要外部供气的消融技术将有利于降低癌前病变的治疗成本，从而预防其向侵袭性宫颈癌的转变。

通过实施可持续发展政策，即在国家层面对大范围人群进行筛查，而非建立局限的试点性工作（不现实的途径和不合适的技术如宫颈涂片），我们相信中低收入国家能改变现状，抛弃陈旧的技术，确保农村和贫困女性有平等筛查的权利，从而将死亡率降低一半。若一些国家不仅能承担基本筛查的费用，如不止筛查一次或筛查更年长的女性，也许可将疾病死亡率降低更多。

此外，建立服务提供系统也很重要，这一系统将纳入更先进的技术。阿根廷、萨尔玛多、危地马拉、洪都拉斯和尼加拉瓜正朝着这一方向努力，目前已采取自行收集的样本检测HPV。一些国家现在通过社区追踪机制或国家健康信息系统确保筛查HPV为阳性的女性回到医院治疗。

这样一来充分利用新技术和相关政策的后续步骤就显而易见了。首先，可对上文提到的已在拉丁美洲引入的方法进行推广，用于非洲与亚洲的一些国家，并进行严格评估。对生活于不同环境的女性而言，筛查方式需要进行不同的调整，而评估结果能提供费用与产出的基本数据。第二，加快发展虚拟网络学习，快速分享最新知识，确保其他国家和机构能投入应用。第三，协调与合作能激励国家与全球投入更多资金。第四，持续革新技术可能降低快速分子检测的费用。

我们每推迟一年行动，就白白浪费了已取得的科学进步，在有效降低疾病死亡率上节节败退，最后悲剧地让这些本可以被拯救的女性失去了生命。