宫颈癌发生风险增加：罪魁祸首竟是超重？

有研究显示肥胖与宫颈癌发生率和死亡率增加相关，但却没有研究分析肥胖对宫颈癌筛查的影响。有假说认为即便是先进的筛查方法，体重增加也可能会减少发现宫颈癌前病变的几率，进而增加宫颈癌发生风险。

根据这一假说，美国的Clarke教授开展了一项回顾性研究，文章发表在JCO杂志，结果显示超重和肥胖女性宫颈癌发生风险增加，可能源于宫颈癌前病变诊断不充分，因此需改善筛检技术和设备，确保发现超重女性宫颈异常并进行充分的标本采集，这样才可能减低宫颈癌发生率。

这是一项回顾性队列研究，共纳入944,227例30-64岁女性，均接受过细胞学和乳头瘤病毒（HPV）DNA检测，BMI分作正常（＜25kg/m2），超重（25-30kg/m2）和肥胖（≥30kg/m2），研究评估了不同BMI女性5年累积宫颈癌前病变和宫颈癌发生风险，结果显示BMI增加女性宫颈癌前病变风险减低，但宫颈癌发生风险增加，尤其是肥胖女性的癌前病变风险最低，宫颈癌的发生风险却最高，不同年龄亚组、HPV状态和组织学亚型的分析结果一致。总之常规进行宫颈癌筛查时，约20%的宫颈癌发生应归因于超重或肥胖导致的筛查敏感性下降引起的癌前病变诊断不充分。

这项研究表明超重和肥胖女性发生宫颈癌的风险更高，但癌前病变风险却减低，而且年龄、种族、HPV状态和组织学亚型均对结果无影响。然而事实是任何增加宫颈癌风险的因素也会增加宫颈癌前病变的风险，癌前病变风险减低势必会减少宫颈癌发生风险，这一点在BMI增加的女性中却得出了自相矛盾的结果，即宫颈癌前病变风险下降，而宫颈癌风险却上升。

迄今为止BMI对宫颈癌发生风险的作用仍未很好诠释，几项前瞻性研究显示肥胖与宫颈癌发生率和死亡率增加相关，但也有研究显示无此关联，更重要的是多数研究中并无筛查信息，也未单独分析癌前病变结果。只有一项研究报道HPV阳性女性肥胖与癌前病变的关系，结果与这项研究相似，CIN2/3（宫颈上皮内瘤变）风险下降，但宫颈癌风险增加。既往一直认为宫颈癌筛查对腺体病变的发现能力差于对鳞状细胞病变的发现能力，这项研究发现BMI与CIN3和SCC（鳞癌）间的关联性强于BMI与AIS（原位腺癌）和ADC（腺癌）的关联性，这一结果支持上述观点，提示BMI变化对发现ADC前体损害的影响较小。

大部分评估BMI和宫颈癌筛查关系的研究均侧重于筛查的频度和依从性，报道最多的是肥胖女性筛查率减低。但这项研究中的女性至少参加过一次筛检，不同BMI分类女性的筛检次数相似，虽然研究中肥胖女性诊断CIN3/AIS时的年龄偏大，但诊断癌症时的年龄分布、按照不同BMI的癌症分期的年龄分布也是如此，说明筛查频度和依从性并不会对这项研究结果有显著影响。

这项研究是首个评估BMI对宫颈癌筛查有效性影响的研究，无论采用的是细胞学、HPV还是二者联合筛查。分析发现超重或肥胖女性HPV和细胞学检查敏感性下降是癌前病变诊断不充分的原因，可能与采集标本不充分有关，但尚无充分证据支持这种关联。不过这种假设是合理的，因为超重或肥胖女性阴道镜检时缺少尺寸合适的检查器具，这项研究中超重或肥胖女性阴道镜检诊断CIN2/3的可能性降低，说明阴道镜检查BMI增加女性的CIN2/3的敏感性下降。虽然一直关注肥胖对健康的负面影响，但很少知道过高体重对筛查和诊断敏感性、精确性的影响，有研究显示肥胖可致前列腺癌诊断不充分，肥胖严重影响影像学检查质量。这项研究通过计算人群归因危险度发现如果超重女性筛检的敏感性与正常体重女性一致时，大约20%的宫颈癌是可预防的。

总之这项大型研究显示BMI增加意味着侵袭性宫颈癌风险增加，可能是源于宫颈癌前病变诊断不充分所致。虽然HPV疫苗很有前景，但在未来几十年筛查仍是宫颈癌预防的主要措施。鉴于此，全世界肥胖正在流行，如要更好的预防宫颈癌需要发展针对超重女性的筛查手段和筛查推荐，还要进一步证实究竟筛查的哪个步骤是导致筛查失败的原因。目前没有宫颈标本采集的临床标准，标本采集技术几十年不变，现有诊查器具和操作程序对超重女性宫颈的检查是否充分，这些都有待改进和进一步评估。

评论：

肥胖与癌症相关，这似乎是公认的事实，然而确切的机制是什么？不同的研究从不同的角度出发，给出了多种诠释，这篇文章独辟蹊径，证实了肥胖对筛查质量的影响，从而导致无法及时发现癌前病变，最终导致宫颈癌发生风险增加。很有意思的结论，若事实果真如此，改变势在必行，而且应是花费少收益大。但重点还是减肥吧，不是世界不公平，而是肥胖影响了物质的客观性。