子宫内膜癌治疗必需知道的十件事

子宫内膜癌是最常见的妇科恶性肿瘤，在女性癌症死亡病因中位居第6位。子宫内膜癌治疗包括手术、化疗和/放疗，每种治疗均需要姑息治疗的协作，姑息治疗不但可改善症状负荷，而且有助于进展期或复发子宫内膜癌治疗的推进。美国Davidson教授在JOURNALOFPALLIATIVEMEDICINE杂志上发文，介绍了子宫内膜癌治疗过程中最需要了解的10件事，以指导医师更好的临床实践。

Tip1：子宫内膜癌并不相同

子宫内膜癌可分为2类，1型为1级和2级内膜样腺癌，约占所有子宫内膜癌80%，诊断时多局限于子宫内，侵袭性较差，预后较好，癌症发生与过多雌激素有关。2型较少见，侵袭性强，诊断时多为进展期，组织类型包括浆液性、透明细胞、癌肉瘤和3级子宫内膜样腺癌，多见于老年女性，多数患者术后需要辅助治疗。

Tip2：进展期和高危早期子宫内膜癌可从化疗获益

手术证实为高危子宫内膜癌的患者，尤其是浆液性组织类型肿瘤，应给予辅助化疗，化疗在转移性子宫内膜癌中也有重要作用。最常使用的化疗方案含有卡铂和紫杉醇，二药均可产生剂量限制性骨髓抑制及疲劳表现。卡铂高致吐，需给予止吐治疗；紫杉醇致脱发，多发生于第二周期化疗；外周神经病也是紫杉醇副反应之一，必要时需调整剂量，通常停用后神经病不再加重，如持续加重需寻找其它病因；紫杉醇所致骨痛和肌痛可采用非甾体抗炎药处理，抗组胺药也可在一定程度上缓解症状。

Tip3：术后最常见问题--淋巴水肿

癌症相关性淋巴水肿的发生机制很多，包括术中淋巴结切除、肿瘤压迫或侵犯淋巴管、放疗损毁淋巴系统。子宫内膜癌术中需切除盆腔和/主动脉旁淋巴结以评估疾病分期，然而盆腔淋巴结切除后，下肢淋巴水肿发生率达25%，导致疼痛和运动能力受损，生活质量下降。随着前哨淋巴结采样技术的发展，淋巴结清扫会有一定程度减少，术后淋巴水肿发生率可能会有下降。子宫内膜癌病患中肥胖者很常见，肥胖也是淋巴水肿的独立风险因素。

术后放疗的患者发生淋巴水肿风险最高，多发生于放疗结束后2年内，医师在治疗淋巴水肿前应排除静脉血栓，尤其单侧下肢肿胀时。治疗措施包括淋巴引流、物理治疗、抬高肢体、使用弹力裤。淋巴水肿并不意味着需要限制体力活动，但在活动时应穿着弹力裤。

Tip4：多数子宫内膜癌不推荐常规影像学随访

目前几无数据支持常规影像学检查可更早发现妇科恶性肿瘤复发，从而对生存或后续治疗有正面积极影响。完成术后辅助化疗和/放疗后，患者每3-6个月规律随访一次。术后2-3年复发发生率最高，因此3年后随访间隔可延长。

与其它恶性疾病不同，子宫内膜癌复发多在阴道断端，导致阴道流血或临床可见或可触及肿物，因此常规影像学随访检查并非必需，如患者有相关症状或检查结果提示疾病复发时可进行影像学检查。完整的病史、细致的体检以及疾病复发相关症状的患者教育是最有效的发现妇科癌症复发的方法。

Tip5：放疗可用于辅助治疗或复发/进展期疾病

子宫内膜癌手术后，可根据年龄、分期、肿瘤组织学和其它病理因素，如是否有淋巴血管侵犯或淋巴结转移等因素评估复发风险。研究显示，中高风险患者可从辅助化疗、放疗或二者联合治疗中获益。

辅助性放疗可减少局部复发，但并不改善总生存。根据患者风险因素，辅助性放疗包括阴道近距离放疗、外照射放疗（EBRT）或二者联合治疗。阴道近距离放疗的剂量主要分布于阴道断端，这是最常见的复发部位。高危I或II期患者，采用阴道近距离放疗与EBRT有相同的局部控制率，且副反应更少，生活质量更优。

进展期子宫内膜癌放疗的作用仍不清楚，目前推荐在全身化疗基础上可辅以EBRT。最近有研究中比较了放化联合治疗与单独化疗，结果证实，放化联合治疗患者的阴道和淋巴结复发更少。目前子宫内膜癌最恰当的辅助放疗仍有争议，但大部分高危和进展期患者应接受放射治疗。

Tip6：治疗相关绝经的处理

虽然子宫内膜癌主要发生于老年绝经后女性，然而年轻女性患病率正在不断上升，25%为绝经前患者，5%患者诊断时年龄不足40岁，目前认为年轻患者子宫内膜癌的发生与肥胖有关。如上所述，子宫内膜癌的治疗主流为手术治疗，需行双侧卵巢-输卵管切除，导致患者绝经，症状包括阴道干涩、潮热、缺少性欲、情绪变化。脂肪组织能产生雌激素，因此肥胖女性绝经症状会较轻。

年轻低危患者（I期1级），当有绝经症状时可考虑雌激素替代治疗，并不增加复发风险。阴道途径给予雌激素治疗时全身吸收较少，对于只有阴道干涩症状的患者是很好的选择。对需要口服或经皮雌激素治疗女性，推荐以最低控制症状剂量开始治疗，如症状不能充分控制时再考虑加量。

中高危患者应避免雌激素治疗。非激素药物，如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂和抗癫痫药可有效控制症状。已证实帕罗西汀和文拉法辛对减少血管舒缩症状有效，甚至可与激素替代治疗媲美。行为疗法，如瑜伽、催眠、降低环境温度、避免咖啡因也可治疗轻微血管舒缩症状。

Tip7：姑息治疗控制复发子宫内膜癌症状

姑息性放疗可用于缓解癌症相关症状，治疗时多采用大分割，以减少治疗时间，因此会增加迟发毒性，故最适合预期生存有限的患者。最常见急性副反应是疲劳，有时还会有阴道流血、疼痛和肾盂积水。总体而言，姑息性放疗通常较为安全、耐受性好，治疗后大部分患者主观症状改善。

较少见的子宫内膜癌转移症状如疼痛性骨转移、脊髓受压和脑转移也可采用大分割放疗对症治疗。已接受过治愈性盆腔放疗患者，盆腔复发症状治疗时，应仔细调整放疗剂量，放射野最好不覆盖以往的放疗区域。对即将死亡或有多处转移症状的患者，不推荐姑息性放疗，但阴道流血时除外。

Tip8：盆腔放疗的长期和短期副作用

医师必需了解子宫内膜癌姑息放疗副反应以便做出正确的处理。急性副反应多与靶组织肿胀和水肿有关，治疗开始时即可出现。晚期副反应通常发生于治疗后3个月，多由毛细血管受损、氧弥散减低导致组织纤维化所致。

胃肠道和尿路毒性是最常见的盆腔放疗副反应。放疗诱导直肠炎的症状是频繁排出小量粪便或粘液，伴疼痛感，可给予糖皮质激素栓剂和硫糖铝灌注。放疗导致消化道溃疡和毛细血管扩张时可发生出血，持续出血时可采用内镜下氩等离子体凝固治疗。恶心、腹痛腹泻患者可能是慢性肠炎所致，应进行饮食评估，避免加重肠炎食物。抗腹泻药物，如洛派丁胺可有效减少放疗相关腹泻的排便次数。

放射性膀胱炎也很常见，多表现为排尿困难、尿频和尿急。马洛芬、戊聚糖多硫酸钠和平滑肌松驰剂可用于治疗上述症状。开始治疗前推荐尿培养，因为放疗后发生尿路感染风险增高。严重血尿时，可考虑电烧、氩等离子体凝固治疗、高压氧治疗。

Tip9:靶向治疗

转移或复发子宫内膜癌的标准治疗是采用卡铂联合紫杉醇的细胞毒性治疗，然而这种治疗并非治愈性。目前靶向药物和免疫治疗药物正在临床研究中，是最有前景的治疗选择。2017年帕博利珠单抗获FDA批准治疗进展期伴DNA错配修复缺陷的子宫内膜癌，该药会导致一系列免疫相关毒性，如肺炎、1型糖尿病、结肠炎、肝炎、垂体炎和甲状腺疾病。根据副反应严重程度，可能需要暂停或永久停用帕博利珠单抗治疗，并给予糖皮质激素治疗。靶向mTOR和RAS/RAF/MEK途径的药物目前正在研究中。

其它治疗包括内分泌治疗，如孕激素、抗雌激素或芳香化酶抑制剂，大约25%患者可有治疗反应，特别是1或2级内膜样癌伴雌激素和孕激素受体表达增加时。内分泌治疗通常耐受良好，无全身化疗的副反应。最常见的毒性包括深静脉血栓和肺动脉栓塞，对同时合并有其它致血栓风险因素的患者应用时应谨慎。

Tip10：被忽略的性功能副反应

超过2/3子宫内膜癌女性治疗后均报告有性功能障碍，然而对此真正关注的患者只有40%。性功能异常的严重程度变化较大，包括性交困难、阴道干涩、性欲减低、缺少性高潮等。根据不同症状可给予不同治疗，包括阴道润滑剂、低剂量阴道雌激素、盆底物理治疗、性心理治疗和阴道扩张。了解上述症状对改善患者生活质量会有很大帮助。

结语

子宫内膜癌的发生率正在不断上升，进展期疾病的生存率呈下降趋势，因此迫切需要多学科协作改善患者生活质量与生存时间。虽然进展期患者的症状负荷更高，可从姑息治疗中获益，但早期疾病患者的淋巴水肿、绝经等症状也会获益于姑息治疗，同样不可忽视。只有不断加强各阶段疾病患者及时而有效的姑息治疗，才能真正改善患者生活质量。