钼靶筛查阴性年轻乳腺癌结局差

编者按：大约有15%的患者在上次接受乳腺钼靶筛查结果为阴性之后、下次例行筛查之前被诊断出乳腺癌。这些间隔癌（两次筛查间隔期被诊断出的癌症病例）既包括乳腺钼靶筛查间隔期发生的癌症，也包括筛查遗漏的癌症和快速生长的癌症，这些癌症的症状明显，并且与筛查时发现的癌症相比，预后往往较差。定期乳腺钼靶筛查除了可以确定乳腺癌风险高并且预后较差的女性，针对这些乳腺钼靶筛查可能不够的女性还可以进行补充筛查。

2018年5月3日，《美国医学会杂志》肿瘤学分册在线发表哈佛大学医学院及其教学医院（麻省总医院、布列根女子医院）、西雅图癌症研究生物统计学研究所、宾夕法尼亚大学佩雷尔曼医学院、西雅图弗雷德哈钦森癌症研究中心、佛蒙特大学癌症中心的人群研究个体化方案优化筛查（PROSPR）协作组大数据分析，对乳腺钼靶筛查结果为阴性后被诊断出乳腺癌患者预后不良的发生率和风险因素进行了评定。

该大数据分析的乳腺钼靶数据来自PROSPR协作组，研究人群包括2011～2014年接受乳腺钼靶筛查、既往未被诊断出乳腺癌的年龄≥40岁女性共30万6028例，其最初的乳腺钼靶结果阴性，乳腺影像报告数据系统（BI-RADS）分类为1或2（乳腺钼靶属于其他分类均为结果阳性）。根据州癌症登记数据库，确定乳腺钼靶筛查后1年内被诊断出乳腺癌。

预后不良乳腺癌被定义为符合以下任何标准的病例：远处转移；区域淋巴结阳性；雌激素受体阳性和/或孕激素受体阳性和HER2阴性浸润癌直径≥2cm；雌激素受体阴性、孕激素受体阴性、HER2阴性（三阴性）浸润癌直径≥1cm；HER2阳性浸润癌直径≥1cm。该定义为正在进行的分层合成乳腺钼靶筛查研究（TMIST）主要结局。

通过多变量逻辑回归，对年龄、乳腺钼靶密度、家族史与癌症诊断的相关性进行评定。通过SAS软件9.4版进行所有分析，P值≤0.05被认为具有统计学意义，并且所有P值都是双侧。

结果发现，乳腺钼靶筛查结果为阴性后被诊断出乳腺癌的病例，与乳腺钼靶筛查结果为阳性后被诊断出乳腺癌的病例相比，预后不良比例较高（43.8%比26.9%）。

对于所有乳腺钼靶结果为阴性的女性：

致密乳腺与非致密乳腺的女性相比，被诊断出乳腺癌的比例高2.07倍（95%置信区间：1.48～2.89，P=0.02）；

不同年龄、有无家族史的女性相比，被诊断出乳腺癌的比例相似；

年龄较小（40～49岁）与年龄较大（70～89岁）的患者相比，预后不良乳腺癌比例高3.52倍（95%置信区间：1.15～10.72，P=0.048；趋势P=0.005）；

不同乳腺钼靶密度、有无家族史的女性相比，预后不良乳腺癌的比例相似。

相反，对于所有乳腺钼靶筛查结果为阳性的女性：

致密乳腺女性与非致密乳腺女性相比，被诊断出乳腺癌的比例相似；

年龄较小（40～49岁）与年龄较大（70～89岁）的患者相比，被诊断出乳腺癌的比例较低（比例比：0.22，95%置信区间：0.18～0.26，P<0.001）；

有家族史与无家族史相比，被诊断出乳腺癌的比例高1.29倍（95%置信区间：1.12～1.48，P<0.001）；

不同乳腺钼靶密度、不同年龄、有无家族史的女性相比，预后不良乳腺癌的比例相似。

因此，该大数据分析结果表明，乳腺钼靶筛查结果的阳性预测值取决于患者年龄和家族史，但是与乳腺钼靶密度无关。相反，阴性预测值取决于乳腺钼靶密度，但是与患者年龄或家族史无关。虽然乳腺钼靶筛查结果为阴性后被诊断为乳腺癌的发生率很低，但是该情况与预后不良相关的可能性，提醒我们需要加强这些女性的早期发现。虽然乳腺钼靶密度总体上可以预测间隔癌，但是对于该间期癌是否预后不良的预测能力较弱。年龄较小可以预测间隔癌预后不良，这可能反映了间隔癌的双重来源。可能存在但是通过乳腺钼靶筛查未检出的乳腺癌可能与老年女性预后良好相关，而筛查间隔癌可能与年轻女性乳腺癌快速生长且预后不良相关。该研究的局限性在于仅少数患者特征可用，限制了被评定的风险因素数量。

总之，乳腺钼靶密度作为公认是否需要进行补充筛查的主要因素，受到了广泛的关注，但是同时考虑年龄，可能更有效确定有预后不良乳腺癌风险的女性。