癌症免疫治疗是敌是友？

南方周末近期发表了一篇名为《癌症免疫疗法：监管停滞业务疯狂国外谨慎国内盛行》文章，引起了非常热烈的讨论。这确实是一个比较新的领域，也存在一些争议。但是就报道本身而言，其实还存在一些瑕疵，在具体事实的描述上存在偏差，对这个问题的一些深入把握也很不够。因此，值得再细细地讨论一下这个问题。

随着肿瘤发病率的逐年提高，人们对抗肿瘤治疗的关注日益增加。寻找一种高效、无毒的方式治疗恶性肿瘤无疑是医生和患者共同的梦想。人体免疫系统是保护机体不受外界疾病侵袭的关键保障。因此，利用人体自身免疫功能展开的抗肿瘤治疗成为焦点所在。近年来，国内外免疫治疗发展迅猛，被认为是继手术、放射治疗、化学治疗之后，对肿瘤有明确效果的又一重要治疗方法，广泛应用于多种恶性肿瘤的治疗。同时，也确实存在报道中所称的“国家管理混乱，没有政策引导”的状况，这就导致了很多团体打着癌症最新疗法的旗号，招摇撞骗，牟取暴利。但是，报道称目前全国几乎所有三甲医院都在开展这种疗法。其实不然，就北京而言，像北京肿瘤医院等肿瘤专科医院和市属三甲医院都未开展这项治疗。

所谓细胞免疫治疗，通俗的说就是通过体外方式补充或者强化体内原有的免疫系统，从而让免疫系统强大到足以杀死肿瘤细胞。人体的免疫系统成份十分复杂，就像一个国家的军队分为陆军、海军、空军等很多兵种，但共同的使命是保卫人体不受疾病侵害。一个国家强军的方式可以通过增加军人数量、配备优良装备、加强训练、增强各个兵种之间的协作等多种多样的方式来实现。

十分类似的是，癌症免疫治疗也可以通过不同手段提高免疫系统效力。但是细胞免疫疗法是一类疗法，而不仅仅是一种。根据对免疫系统不同成份的补充以及强化的方式不同，肿瘤免疫治疗也被分为很多种类，包括淋巴因子激活的杀伤细胞、肿瘤浸润淋巴细胞、细胞因子诱导的杀伤细胞、树突状细胞、共培养免疫(DC-CIK)细胞、自然杀伤细胞型的淋巴细胞，等等。而报道中所称的“通过抽取患者的免疫细胞，在体外扩增和加工，并重新输回患者体内，从而达到提高患者免疫能力，抑制或预防肿瘤生长的目的。”的这种方法只是众多免疫疗法中的一种，被称为DC-CIK。也确实是国内市场上最流行的一种细胞免疫疗法。然而报道中有多处混淆了细胞免疫疗法和DC-CIK疗法的概念，将两者混为一谈，其中“免疫细胞疗法在全世界都仅是临床研究”、“FDA没有通过任何细胞免疫疗法”这样的说法，是有失偏颇的。

那么肿瘤免疫治疗是否有效呢？答案是：正如上文所说，肿瘤免疫治疗包括很多种类，其中的一些方法，在一些具体的适应状况下，确实是有一定疗效。2010年美国FDA批准首个治疗性肿瘤疫苗Provenge（细胞免疫疗法中的一种）用于治疗晚期前列腺癌，经过临床实验表明这项治疗可以延长患者生命四个月。2011年FDA又批准了负向共刺激因子抑制剂的单克隆抗体易普利姆玛单抗（ipilimumab），用于治疗转移性黑色素瘤，并取得良好的治疗效果。今年5月实验性PD-1免疫检查点抗体nivolumab突破性疗法也被FDA认定可用于治疗自体干细胞移植和brentuximab失败的霍奇金淋巴瘤(HL)患者的治疗。值得注意的是，目前细胞免疫治疗并不是对所有患者、所有肿瘤都有疗效。肿瘤免疫治疗临床疗效与患者体内的肿瘤体积大小、治疗时机、免疫细胞细胞数量与活性、输入人体途径密切相关。因此，对不同病人、不同病种、不同分期的肿瘤疗效也不尽相同。因此我们针对一类肿瘤去讨论一个疗法的有效性显然意义不大，而盲目的说免疫细胞疗法对肿瘤根本无效也确实不科学。

尽管这些方法在美国这样的发达国家的研究历史已达十余年，其中一些方法也逐渐取得新进展并得以获批，但目前我国却没有相关的审批途径和管理规范，再加之其中巨大的经济利益，使得细胞免疫疗法在临床中的一些混乱局面长期存在，甚至有愈演愈烈之势。那么，为什么中国没有相关的审批途径和管理规范呢？其实，对于免疫细胞疗法的审批和监管本身也存在着一定困难，这是由于免疫治疗自身的特点决定的。免疫治疗利用的是人体正常的免疫机制及免疫细胞，而不是某种药物。因此不能通过目前医学界广泛认可的临床实验方式来验证其疗效和毒性。由于每个患者的免疫系统都存在差别，每种肿瘤都会对患者免疫系统造成不同方面影响从而达到使肿瘤细胞逃过免疫组织监察的目的，所以同一种免疫治疗对于不同个体、不同肿瘤疗效当然不同。同时，不同免疫细胞在体外激活后又被输入体内，其“量”和“质”难以用统一标准衡量，因此免疫治疗的质量控制十分困难。正是由于上述种种原因，中国医药卫生部门目前才对这种疗法没有明确管理标准和审批流程。

对于每一位肿瘤患者和家属而言，切不可盲目的被广告欺骗，在经济损失惨重的同时，耽误正规有效的治疗。但是也不要因为目前国内生物免疫疗法的混乱的局面而全盘否定这种疗法的治疗效果。都要本着理性科学的态度看待这种治疗方式，把它作为肿瘤标准手术、放疗、化疗的等治疗方式之外的有利补充，针对不同患者、不同肿瘤、不同疾病时期，因时因地制宜，在综合治疗的框架下有选择的使用，才能明辨敌友，令患者获益。

对于国家的审批和监管部门而言，面对如此混乱的局面，只是宣称没有批准免疫细胞疗法在临床的应用显然是不够的。一方面，在研究能力已具备的情况下，尽快出台相应的审批政策使得该项疗法合法化自然是缓解目前市场混乱的一个办法。但是在目前无法审批的情况下，加强监管，取缔不法医疗行为也是卫生部门不可推卸的责任。