实践出真知：肝癌规范化病理诊断

肝癌是一种具有高度异质性的恶性肿瘤，规范、精准的病理诊断是影响肝癌整个诊治过程的关键环节，在肝癌诊断、治疗和预后判断等方面有着重要作用。

2015年，中国抗癌协会肝癌专业委员会等7个学会或学组共同推出《原发性肝癌规范化病理诊断指南》（下称“指南”），标志着我国向肝癌规范化病理诊断迈出了重要的一步。

日前，在上海召开的肝脏临床病理诊断高峰论坛上，多位病理学专家结合该指南颁布以来的实践经验，分享了自己对规范化病理诊断的看法和实践体会。

指南的指导意义

第四军医大学西京医院病理科李增山教授认为，2015版指南对规范病理科的实践具有重要意义。该指南对组织固定、取材、病变特点观察、免疫组化和分子病理等方面提出了规范化的要求，有助于作出准确的病理诊断，指导临床采取适当的治疗措施。

在规范化病理诊断的具体操作中，李增山教授认为需重点关注「7点」基线取材方案、微血管侵犯（MVI）、卫星结节、特殊组织学类型（例如复合型肝细胞-胆管细胞癌、双表型肝细胞癌）和免疫组化等方面。

肝癌规范化取材的五个要点

山东省千佛山医院病理科孙青教授指出，规范化取材为后续正确的病理报告打下了基础。由于肝癌的外周区域是肿瘤异质性的代表性区域，是高侵袭性细胞群体分布的集中区域，是微血管侵犯和卫星结节形成的高发区域，也是影响转移、复发和预后的高风险区域。因此，应特别重视在癌与癌旁肝组织交界处取材，以便在相互对照中客观评估肝癌的生物学特性。

在具体取材操作上，主要需注意以下五点：

1.对距肿瘤≤1cm（近癌旁或切缘）和>1cm（远癌旁或切缘）处的肝组织分别取材，以观察肿瘤转移结节、异型增生结节以及肝组织背景病变（肝纤维化和肝硬化）等情况；

2.在肿瘤无出血和坏死的部位至少取材1块，以供分子病理学检查之用，对质地和色泽有差异的肿瘤区域，还应增加取材；

3.切除之后的小标本及淋巴结等应单独放置；

4.对手术切缘、重要血管和胆管切缘用染料或缝线进行标记；

5.尽可能将肿瘤标本在离体30分钟以内切开固定或送达病理科处理。

MVI病理诊断的研究数据

MVI是指显微镜下于内皮细胞衬覆的脉管腔内见到肿瘤细胞实性巢团，当脉管腔内悬浮癌细胞数目≥50个时，即可计为MVI。MVI不仅是肝癌术后复发风险的重要预测指标，也是临床肝癌术后抗复发治疗的重要病理学指征。

因此，2015版指南首次提出病理报告中应常规诊断MVI，同时建立了MVI病理分级标准：M0，未发现MVI；M1（低危组），≤5个MVI，且发生于近癌旁（≤1cm）肝组织区域；M2（高危组），>5个MVI，或MVI发生于远癌旁（>1cm）肝组织区域。病理科常规诊断MVI有助于临床医生采取合理的抗复发治疗，例如给予靶向药物索拉非尼等。

那么，在病理科实际检查的肝癌标本中，合并MVI的情况如何呢？郑州大学第一附属医院李珊珊教授介绍了该院的观察结果。

依据病理科的统计数据，原发性肝癌合并MVI的特点主要有：

1.MVI在原发性肝癌中非常常见，不同大小肿瘤合并MVI的比例从24～100%不等；

2.随着病灶变大，合并MVI的比例增加，直径超过10cm的肿瘤100%合并MVI（图1）；

3.多结节肝癌比单结节肝癌更常发生MVI，比例分别为71.4%和37.5%。

肝脏癌前病变的病理诊断进展

复旦大学附属中山医院病理科纪元教授介绍了异型增生结节和肝细胞腺瘤（HCA）这两种肝癌癌前病变的病理诊断进展。

HCA是肝细胞发生的良性肿瘤性单克隆病变，好发于年轻女性，肿块可单发或多发。HCA镜下表现为增生的肝细胞、孤立小动脉、炎症细胞浸润、血窦扩张。增生的肝细胞可有脂肪变、透明变，偶见假腺样结构。世界卫生组织（WHO）将HCA分为HNF1α失活型、β-catenin活化型、炎症型和未分类型等4种亚型，其中β-catenin活化型HCA癌变风险增加。

小结

在精准医疗时代，肝癌病理诊断的观念和模式也需要更新，以往肝癌病理诊断更多地是关注肿瘤形态，现在更多地关注肿瘤的生物学行为，例如有无微血管侵犯等。2015版指南与时俱进，包含了诊断观念的更新和模式的创新，其实施将会在很大程度上提升病理诊断在肝癌诊疗中的作用。