皮肤反应与损伤
急性
I度(干性皮炎):20Gy时可有红斑、充血、潮红,伴烧灼和刺痒感,30Gy后逐渐变成暗红,有表皮脱屑;
II度(湿性皮炎):40Gy后可见充血、水肿、水泡形成、糜烂,有渗出液;
III度(放射性溃疡):75Gy后可发生边界清楚、底部光滑的火山口型溃疡,表面可有灰白色坏死组织覆盖,伴剧痛。
慢性
治疗后数月甚至数年后出现;
表皮萎缩变薄,浅表毛细血管扩张,有
色素沉着、脱屑、皮肤搔痒,易受损溃破;
易发生蜂窝组织炎,表现为高热、局部红肿热痛等,抗炎治疗有效,易复发;
晚期放射性溃疡:照射区皮肤保护不利或损伤未愈发展而成,可破坏深部组织,甚至累及骨组织,出现坏死性骨髓炎。
预防
保持皮肤干燥、清洁;
避免理化刺激:放疗中禁用湿敷、热敷、
化妆品及有刺激性的药膏,避免烈日曝晒和严寒冷冻,不要剃须,衣领要软;
禁忌搔抓、按摩,避免外伤。
处理原则
湿性反应:暂停放疗,局部清洁暴露、涂抹龙胆紫、2%硼酸软膏等,避免感染,一般10~14天即能愈合;
放射性溃疡:局部VitB12外敷;伴感染者作细菌培养,选择敏感抗生素湿敷;反复换药,清除坏死组织,促进肉芽生长和愈合;药物治疗无效者可切除皮损,行皮片或皮瓣移植等。
口咽粘膜反应
一般在放疗2~3周时最严重,多数可自行缓解;
表现:充血-白斑-融合成片-浅表溃疡,可有伪膜;
症状:口咽部不适或疼痛、吞咽疼痛和声音嘶哑等。
急性粘膜损伤的分级:
0级:无变化;
1级:充血,可有轻度疼痛,无需止痛药;
2级:片状粘膜炎或有炎性分泌物,有中度疼痛,需止痛药;
3级:融合的纤维性粘膜炎,可伴重度疼痛,需麻醉药;
4级:溃疡、出血、坏死。
预防
保护喉,戒烟酒,避免过冷、过热及刺激性食物;
进半流质高蛋白饮食,保持口腔清洁;
加强局部处理:含漱剂如洗必泰、5%碳酸氢钠等,局部止痛消炎含化药物如华素片、银黄含片等,石蜡油滴鼻液等;
预防真菌感染:如念珠菌感染。
处理
1、2级反应,可口服清热解毒药、消炎止痛药、局部抗炎剂喷涂等;
3级反应:局部用药+抗生素及激素;
4级反应:暂停放疗,抗炎,补液,清热解毒中药;
自制含漱液:地米10mg+
利多卡因20ml+庆大霉素24万单位+生理盐水500ml;
咽痛合剂滴咽:地米5mg+VitB25mg+1%普鲁卡因5ml+板蓝根注射液4ml;
重组人表皮生长因子(rhEGF):金因肽、贝复济局部应用,可促进溃疡愈合。
头颈部反应
面颈部水肿:一年左右可逐渐消退,硬性水肿易发生感染,治疗用抗生素+激素;
中耳炎及听力减退:抗炎治疗、耳咽管通气等可减轻症状;
张口困难:咀嚼肌和颞颌关节纤维性强直所致,早期经功能锻炼后可恢复;
发音变化:照射3~4周后声音嘶哑,60~70Gy时可失声,结束后3~4周可恢复;
放射性龋齿和颌骨坏死
放疗前作常规口腔处理,拔牙者10~14天后再行放疗;
放疗后1年内不宜拔牙;
放射性龋齿多发生在牙颈部,常致牙体断裂,残根可引起感染,可予消炎和止痛等对症处理;
放射性骨髓炎或骨坏死:死骨清除、抗炎及高压氧治疗。
甲状腺功能低下
全颈照射包括双侧甲状腺可出现;
儿童、年轻女性更敏感;
表现:乏力、头晕、全身水肿等;
甲功:T3、T4降低,TSH正常或升高;
长期TSH升高可诱发甲状腺癌;
甲低治疗:根据症状补充甲状腺素40~60mg/d,T3、T4正常后3个月减量或停药。
中枢神经系统
即时反应:
放疗3~4次时出现;
是脑、脊髓受到照射后一过性充血、水肿的表现,可加重原有的颅内或椎管内高压的症状;
预防和处理:放疗开始同时应用脱水剂、激素及利尿剂可避免或减轻这种反应;
早发性延迟反应:
放疗后数周至3~4个月出现;
表现:嗜睡、头晕、脑脊液中细胞数和蛋白稍增高,有时伴低热;
可不作处理,2周左右可恢复;
不要误认为肿瘤复发而再次手术;
晚发性延迟反应:
小野50Gy、大野40Gy的常规分割放疗下极少发生;
放射性脊髓炎:
放疗后数月~1年后发生;
早期症状:一侧或双侧肢体感觉异常,低头曲颈时有触电样感觉;
多数可恢复,少数可发展为典型或不典型脊髓半截症或截瘫;
放射性脑坏死
有时很难与肿瘤复发鉴别,临床表现为逐渐加重的嗜睡、记忆力及智力减退、颅神经麻痹及头痛、恶心、呕吐等颅内高压症;
精神症状:1~7年后可出现呆滞、定向障碍、答非所问等;
处理
预防是关键;
治疗
早期用大剂量激素、B族维生素、血管扩张剂、能量合剂和脱水剂;
高压氧治疗对感觉异常者有效,对已有运动障碍者无效;
一旦出现脑坏死可考虑手术探查(切除或减压)。
气管及支气管
程度不等的刺激性干咳;
轻者口服止咳药物,重者同时给予抗炎药物静滴;
反应严重者可暂停放疗。
放射性喉水肿
表现
咳嗽、声嘶、咽痛、呼吸困难等;
处理
止咳镇痛药物、抗生素及激素、金因肽或贝复济、地米10mg+庆大24万单位+NS250ml雾化吸入;严重者停放疗,必要时气管切开;
预防性气管切开
不作常规,对于声门下区癌、呼吸困难、双侧声带麻痹或较大肿瘤者应考虑;
软骨受侵、合并感染时可加重;
治疗后6个月仍水肿者,应考虑肿瘤残留或复发。
肺
胸部肿瘤放疗后,肺组织受到损伤引起的肺部炎症反应,分为急性和慢性两个阶段;
急性放射性肺炎
渗出性炎症,放疗3~4周时出现;
表现
刺激性干咳、低热、盗汗及呼吸困难;
治疗
大剂量激素、抗生素和吸氧等。
慢性放射性肺纤维化
放疗后3~6个月出现
表现
刺激性干咳、气促,活动后加剧;胸痛;可伴有低热;重症者可出现严重呼吸困难、紫绀、肺功能减退,可持续多年;
高危因素
慢性气管炎、肺气肿患者,合用化疗药物如BLM、CTX、ADM、MMC等易发生;
查体
多无阳性体征;肺纤维化较广泛时,呼吸音减弱,可闻及捻发音;如继发感染,可闻及干、湿性罗音,偶有胸膜摩擦音;伴发肺心病时,可有右心衰竭体征;
X线检查
照射野内出现片状、网状、条索状或团块状致密阴影;气管、心脏可向患侧移位,同侧横膈抬高;正常肺组织代偿性肺气肿;有肺动脉高压时,表现为肺动脉段突出或右心肥大;常有胸腔积液征。
治疗
对症支持:止咳祛痰、VitC、能量合剂等;
激素:放射性肺炎患者可口服强的松或地塞米松,重症者静滴地塞米松;
吸氧:缓解症状,改善低氧血症;
抗生素:适当应用可预防继发感染,已合并感染时,加用敏感抗生素。
心脏损害
心脏损伤的剂量阈值为45~50Gy;
最显著的特征是心包积液;
主要表现为胸痛、胸闷、腹痛、恶心、呕吐、发热及心电图异常;慢性心包积液可伴呼吸困难、肝脏肿大;还可发生放射性心肌炎、冠状动脉粥样硬化等变化;
合用蒽环类化疗药物时易发生;
治疗
对症支持、激素、心包穿刺或心包切除。
唾液腺
10Gy左右即可抑制涎腺分泌功能,唾液成分发生变化(pH值降低);
超过40Gy则分泌功能完全抑制,且不易恢复,因此,放疗中因尽量保护部分唾液腺;
口干舌燥者可用中草药治疗,也可用催涎剂舒雅乐(sialor)。
食管
10~20Gy时粘膜充血水肿,吞咽疼痛、少量吐血,30~40Gy时炎症浸润肌层,症状加重;
应向患者解释此反应为放疗的必然过程,不是病情的加重,嘱进流质,避免理化刺激;
轻者多饮水,可不做处理或庆大霉素+2%利多卡因含咽;重者给予抗炎药物静滴,必要时给予止痛剂,剧烈疼痛者可暂停放疗;
外侵及溃疡型食管癌易引起穿孔及出血,应减少每次照射量。
胃
上腹部放疗时易发生急性放射性胃炎;
表现:恶心、呕吐、食欲减退等;
改善饮食习惯;
服用维生素B6、解痉、止吐药可缓解。
急性放射性肠炎
腹部照射时易发生;
症状
恶心、呕吐、痉挛性腹疼及腹泻,偶有出血、梗阻、穿孔或瘘管形成;
治疗
思密达、丽珠肠乐,并发感染时可用氟哌酸、黄连素等;
急性放射性直肠炎:思密达3g+肾上腺素0.5g+氢考0.1g+VitB120.5mg+NS30ml保留灌肠。
迟发性直肠反应
放疗后6~9月甚至1~2年后;
表现:里急后重、直肠内灼痛、排便障碍、大便变细、粘液血便、肛区坠痛等,严重者可发生穿孔;
处理:粘膜保护剂;有便血者应用止血药;保留灌肠;为防止肠壁的过度纤维化,可适当应用激素。
消化道反应
表现
食欲不振、恶心、呕吐及腹泻等;
腹腔照射时难免;
对症处理:多饮水及补充大量维生素,促动、止吐、制酸药,适当用镇静剂;
应解除病人顾虑,增强病人与疾病作斗争的信心。
止吐药
昂丹司琼(枢复宁):急性反应首选,与地米合用;
VitB6:辅助止吐药,用于迟发性反应;
非那根:与其他联合,用于预期性反应和防治锥体外系反应,有镇静作用,12.5~50mg;
雷尼替丁:抑制胃酸分泌,与其他止吐药合用;
吗丁啉/依托必利:胃肠动力药,辅助止吐药。
骨髓抑制
常见白细胞和血小板下降;
处理:加强营养,利血生、鲨肝醇、VitB4、升白胺、地榆升白片、参芪片等中西药治疗;
白细胞低于3.0×109/L,血小板低于80×109/L时,可暂停放疗,加用集落细胞刺激因子;
白细胞过低时谨防感染。
重组人粒细胞集落刺激因子
治疗用药
3~4度抑制:2.0~5.0ug/kg,皮下,10~14天,WBC>10.0连续两天后停用;
2度抑制:1.0~2.0ug/kg,7~10天,WBC>5.0连续两天后停用;
预防用药
1.0~2.0ug/kg,5~7天,WBC>10.0后停用;
注意事项
至少5~7天;
不要过分依赖,同时加强营养支持;
皮下或肌注;
化疗前及化疗中禁用;
预防用药应在化疗后24~72h;
保证有效下的最小剂量。
皮肤过敏反应
皮肤搔痒、丘疹样荨麻疹等;
是对肿瘤的毒性代谢产物过敏所致;
抗过敏药:扑尔敏、息斯敏、敏迪等。
免疫功能抑制
低剂量照射有刺激作用,高剂量照射则有抑制作用;
放疗患者辅以免疫调节剂可增强免疫功能,提高疗效。