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肿瘤患者粒细胞减少怎么办?

2018-04-08 来源:肺癌康复圈  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:粒细胞减少的预后与减少程度、病程、病因、治疗方法等有关。中性粒细胞绝对值>1.0×109/L时,感染的机会较少,处理得当,预后良好。

 肿瘤患者遇到粒细胞减少症是临床常见现象,有些情况下不用处理即可恢复正常,但有的情况会直接危及生命,那么,如何准确把握这一问题呢?


第一步:判断是否为“粒缺性感染”
 
(1)该患者粒细胞减少处于什么程度?
 
各种原因导致成人外周血中性粒细胞绝对值低于2×109/L,称为中性粒细胞减少症。中性粒细胞减少分为轻度(1~1.5×109/L)、中度(0.5~1×109/L)和重度(<0.5X109/L)。
 
(2)患者近期什么时候做过放化疗?
 
化疗后通常会出现骨髓抑制,而放疗会引起骨髓直接抑制。
 
(3)这一患者是否有发热、胃肠道不适(腹泻、口腔溃疡)或任何其他感染症状?
 
如有,且粒细胞<0.5X109/L,称为粒缺性感染,这种情况属于临床急危重症。必须实施特定护理、床旁保护性隔离、积极全面抗感染、防休克处理等措施。

第二步:思考中性粒细胞减少的常见原因
 
中性粒细胞减少的原因大致可分为3类:①骨髓增生不良,中性粒细胞增殖或成熟缺陷;②中性粒细胞清除加速;③中性粒细胞再分布。

(1)骨髓增殖异常
 
①化疗后:大多数化疗药物有不同的骨髓抑制副作用,如烷化剂、蒽环类和抗代谢药物(氟尿嘧啶);
 
②放疗后:射线有直接的骨髓毒性;
 
③骨髓浸润:转移性肿瘤;
 
④骨髓增生异常综合征:骨髓增生明显活跃或活跃,但白细胞无法进入外周;
 
⑤巨幼红细胞性贫血:维生素B12或叶酸缺乏可导致中性粒细胞减少;
 
⑥再生障碍性贫血;
 
⑦急性白血病:不少实体瘤患者会继发白血病,此外大约25%的急性白血病可表现为全血细胞减少。

(2)中性粒细胞清除加速
 
①药物诱导:如吲哚美辛、西咪替丁、雷尼替丁、非那西汀和吩噻嗪类。
 
②血液透析:补体介导的白细胞凝集素所致的肺内扣留。血液暴露于血透尼龙纤维膜可激活补体旁路,导致中性粒细胞滞留于肺毛细血管,外周中性粒细胞减少。
 
③菲尔蒂综合征:中性粒细胞减少,类风湿关节炎病史伴脾大往往提示本诊断可能。
 
④感染因素:严重的脓毒症患者外周血对中性粒细胞需求剧增,导致骨髓细胞储存池耗竭,导致外周血中性粒细胞减少。

(3)中性粒细胞再分布
 
①脾功能亢进:脾大,脾功能亢进,脾区滞留使外周血一系或多系细胞减少。
 
②边缘池释放:中性粒细胞外循环池转换至边缘池。

第三步:确定粒细胞下降的原因
 
(1)病史采集:详尽了解患者的肿瘤病史,近期化疗、放疗情况,包括用药方案,剂量,末次结束日期,患者有无合并肝硬化病史,有无合并血液系统病史,有无合并风湿关节炎病史等等。
 
(2)体格检查
 
①生命体征:两大生命体征同时异常提示危象,发热提示感染,低血压可能是败血症的迹象;
 
②皮肤:皮肤瘀点警惕DIC;
 
③五官科检查:颈项强直提示脑膜炎;
 
④淋巴结:淋巴结肿大可见于恶性疾病和感染;
 
⑤肺部:吸气相湿罗音、语音震颤和支气管咩音增强提示肺炎;
 
⑥腹部:肝脾肿大往往是恶性疾病、感染或脾功能亢进的体征;
 
⑦关节:注意寻找典型类风湿关节炎的表现,例如对称性远端指间关节、指掌关节肿胀。
 
(3)化验检查
 
①血常规检查:白细胞减少同时伴有贫血和血小板减少提示维生素B12或叶酸缺乏、再生障碍性贫血、或肿瘤继发白血病;
 
②血培养及尿培养:在怀疑感染时进行;
 
③外周血涂片:毒性颗粒提示感染,原始细胞提示白血病可能;
 
④维生素B12和叶酸检查:除外巨幼红细胞性贫血;
 
⑤胸片:除外肺炎;
 
⑥骨髓穿刺活检:不明原因的中性粒细胞减少症,需行该项检查,寻找中性粒细胞减少原因。

第四步:制定治疗计划
 
中性粒细胞减少,最主要的后果是易感染。粒缺性感染早期,患者常缺乏感染的常见症状。如,肺部感染时胸片未必有明显的炎症病灶、肾盂肾炎时未必有脓血尿。所以,对中性粒细胞减少患者必须提高警惕、预防感染,处理不当可能危及生命。
 
此外,需准确判断粒缺原因、可能持续时间、预计减少最严重程度以及其他伴随情况,据此制定相应的治疗方案。
 
(1)紧急处理----针对“粒缺性感染”(感染或发热、中性粒细胞低于0.5×109/L)
 
①有效抗感染:粒细胞减少合并感染发热是医学急症。患者应立即行病原体培养,并开始广谱抗生素治疗。
 
常见的病原体有皮肤来源的葡萄球菌、化脓性或肠道细菌或某些真菌。第一时间选择1种广谱抗生素(广谱半合成青霉素或头孢菌素,如头孢吡肟、头孢他啶、亚胺培南或美罗培南),或2种抗生素--氨基糖苷类联合β内酰胺药物(头孢吡肟、头孢他啶、哌拉西林等)。
 
高危患者(可能为导管相关性感染、化疗后粘膜破损、此前预防性应用喹诺酮类抗生素、感染性休克或心血管损害、耐青霉素或头孢菌素肺炎链球菌、MRSA感染等)应加用万古霉素。
 
抗生素对患者的疗效应每72h重新评估1次疗效。如中性粒细胞低于0.5×109/L达5~7天,应考虑联用抗真菌药物。
 
②如正在接受放化疗,应立即停止。并尽可能停止其他伤及血象的药物或者治疗手段;持续给予G-CSF,直至中性粒细胞从最低点恢复至10X109/L以上。
 
③床旁保护性隔离。医护人员或其家属接触患者前必须洗手,加强护理,小苏打水漱口。患者避免接触新鲜水果、蔬菜、宠物和现症感染的人。
 
④支持治疗,必要时成分输血。
 
(2)一般处理----主要是指“未合并感染的粒细胞减少症”
 
①针对骨髓抑制:
 
一般而言,为减少粒缺性感染的发生,集落刺激因子(G-CSF或GM-CSF)可用于有强烈骨髓抑制作用方案的一级预防,在化疗结束后24~72h即可开始给予G-CSF,直至中性粒细胞从最低点恢复至10X109/L以上;
 
对于药物引起的中性粒细胞减少,应立即停用该药物并给予G-CSF治疗直至粒细胞升至正常或至少高于粒细胞减少诊断标准的上限(通常在1至2周内);
 
对于轻中度骨髓抑制,可采取口服促白细胞生成药(如维生素B6、利血生、鲨肝醇、肌苷、升白胺、利可君等),但均缺乏肯定和持久的疗效,因此,初治患者可选用1~2种,每4~6周更换一组,直到有效,若连续数月仍不见效者,不必再继续使用。
 
②针对中性粒细胞清除加速:酌情处理细菌性感染,对于免疫介导的消耗可给予激素治疗。脾大者切脾,一般无需对粒细胞减少进行特殊治疗。
 
③重新分布:脾亢患者通常能动员出脾脏内滞留的中性粒细胞以消除病原体,因此无需特殊处理。

五、粒细胞减少症-预后
 
粒细胞减少的预后与减少程度、病程、病因、治疗方法等有关。中性粒细胞绝对值>1.0×109/L时,感染的机会较少,处理得当,预后良好。
 
粒细胞缺乏性感染发热病死率较高,积极有效抗感染,G-CSF、GM-CSF正确使用,一般来说大多数病人能度过感染关,但年老、全身状况差、黄疸或合并严重感染者病死率较高。
 
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