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晚期结直肠癌,西妥昔单抗、瑞戈非尼哪个更好?

2018-02-23 来源:爱诺美康  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:现有证据支持应该继续抗VEGF治疗(贝伐单抗跨线,或抗VEGFR的TKI瑞戈非尼),最后末线才来使用EGFR单抗如西妥昔单抗。

 当地时间1月18-20日,2018年美国临床肿瘤学会胃肠肿瘤研讨会(ASCOGI2018)于美国旧金山召开。本次会议的主题为“多学科照护:各地实践,全球成果(MultidisciplinaryCare:LocalPractice,GlobalOutcomes)”。

 
晚期结直肠癌(mCRC)治疗:REVERCE研究的临床试验
 
2018年美国临床肿瘤学会胃肠肿瘤研讨会(ASCOGI)的“结直肠癌癌摘要快递(Rapid-FireAbstracts)”专场,作为第一个汇报的REVERCE研究(摘要号#557)应该是今年结直肠癌领域最大的看点,其结果可能对临床实践产生影响。
 
REVERCE研究
 
REVERCE研究:针对既往接受氟尿嘧啶/奥沙利铂/伊立替康治疗失败的转移性结直肠癌患者,对比瑞戈非尼(R)与西妥昔单抗(C)不同治疗顺序而产生的治疗效果的随机Ⅱ期研究。
 
试验入组条件及分组
 
试验将符合入组条件的患者按1:1随机分为两组:R-C组:瑞戈非尼(160mg/天,服3周,停1周),连续治疗到疾病进展或毒性不可耐受,然后交叉到西妥昔单抗(+/-伊立替康),治疗至进展或毒性不可耐受;C-R组:相反治疗顺序。
 
试验的主要终点是总生存期(OS)。次要终点是2个无进展生存期(PFS):按照随机后的疾病进展(PD)为节点,第一次PD前的为第一治疗阶段,记为PFS1,即R-C组的PFS1为使用瑞戈非尼直至疾病发生进展,C-R组则为西妥昔单抗;两次PD之间的为第二治疗阶段,记为PFS2,及R-C组为使用瑞戈非尼疾病发生进展后使用西妥昔单抗的PFS,在C-R组则为瑞戈非尼的PFS。
 
研究结果
 
R-C组C-R组
 
中位OS17.4个月11.6个月
 
PFS12.4个月4.2个月
 
PFS25.2个月1.8个月
 
研究总体显示并未出现意料之外的毒性谱,但某个药物的同一副作用,在不同治疗阶段发生率明显不同。
 
影响OS的临床因素里,多数分层因素均与总体结果一致,支持R-C模式优于C-R模式。
 
遗憾的是REVERCE研究未能完成预定入组(原计划需要180个样本量,但最终只有132个),且无随机前的一线治疗信息,尽管如此,该研究还是带来了很好的临床启示。
 
REVERCE研究的启示
 
KRAS/RAS野生型mCRC,目前主要的靶向治疗有两大类,抗EGFR(西妥昔单抗,帕尼单抗)和抗VEGF(贝伐珠单抗及其他小分子TKI,例如瑞戈非尼等)。关于治疗顺序,单抗类治疗中已经有很多头对头研究,例如德国的FIRE-3研究和美国的CALGB80405研究是关于西妥昔单抗和贝伐珠单抗比较的全球最著名的两个大型随机对照研究(RCT)。早期研究结果相互有矛盾,FIRE-3研究显示一线使用西妥昔单抗疗效OS期优于一线使用贝伐珠单抗,但美国研究CALGB80405则显示一线不管使用哪一个单抗,OS没有差异。2016年发现左右半mCRC的疗效差异后,这种矛盾的现象基本得到了解答:右半mCRC,一线使用贝伐珠单抗疗效更优,而左半mCRC则相反,首先使用抗EGFR单抗更优。随后,国际主要学术机构包括NCCN、ESMO纷纷出台指南,限制EGFR单抗在右半患者中的使用。
 
无论怎样,这两个大型研究的结果告诉我们,在RAS野生型的左半mCRC患者中一线使用EGFR的西妥昔单抗,疗效要优于一线使用抗VEGF的贝伐珠单抗(FIRE-3的OS期差异为10.3个月,CALGB80405的OS期差异为6.7个月)。
 
将近期这些研究结果全部汇总分析,不得不让我们思考这样一个问题:前期的抗血管生成治疗,影响了后续的抗EGFR治疗疗效,可见对RAS/BRAF野生型左半mCRC患者,抗EGFR与抗VEGF的顺序布局很重要。REVERCE结果支持一线贝伐珠单抗治疗失败后,具有抗血管生成效应的瑞戈非尼序贯西妥昔单抗,要优于西妥昔单抗序贯瑞戈非尼;但换一个角度看,如此用法也许EGFR单抗的价值没有发挥出来。
 
总结
 
RAS/BRAF野生型的左半mCRC患者,靶向治疗的顺序是有意义的,医生有义务结合现有临床研究数据提供的证据,以及客观治疗条件,为患者在治疗之初就进行合理科学的整体规划,对于有条件使用两类靶向药物的患者,最佳的靶向组合策略也许应该是一线EGFR单抗,然后贝伐珠单抗、TKI(瑞戈非尼)等,这样才能把每一个药物的效应发挥到最大。而一旦一线治疗选择了贝伐珠单抗,现有证据支持应该继续抗VEGF治疗(贝伐单抗跨线,或抗VEGFR的TKI瑞戈非尼),最后末线才来使用EGFR单抗如西妥昔单抗。
 
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