癌性骨痛的治疗主要有哪些？

2018-01-31 来源：抗癌卫士标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：全身放射性核素治疗也被称作内放疗，是治疗骨转移肿瘤的有效方法。

癌症相关性疼痛是癌症患者的主要痛苦之一，严重影响患者的生活质量。初诊的肿瘤患者疼痛发生率为25%，晚期肿瘤患者的疼痛发生率约60%～80%，其中1/3的患者为重度疼痛。

恶性肿瘤晚期产生的疼痛最常见的原因之一是肿瘤侵蚀或骨转移，占癌痛的85%左右。据统计常见发生骨转移的肿瘤有乳腺癌（65%～75%）、前列腺癌（65%～75%）、鼻咽腺癌（65%～75%）、甲状腺癌（60%）、肺癌（30%～40%）和恶性黑色素瘤（14%～45%）等。转移部位以脊椎、骨盆为多，其次是肋骨、四肢骨等邻近中心的部位。

癌性骨痛是肿瘤姑息治疗的重要组成部分，可根据患者病情选择不同的治疗方法：广泛性骨痛通常采用全身系统性治疗，如内分泌治疗、化疗或全身核素治疗；局部病变导致的疼痛可以考虑进行局部放疗、神经阻滞、射频消融或手术治疗。

癌性骨痛的治疗通常需要根据患者病情进行综合治疗，以达到持续、有效的消除疼痛，并注意不良反应的预防和控制，以实现提高患者的生活质量。目前癌性骨痛主要的治疗方法包括药物治疗、放射治疗、核素治疗、化学治疗、神经阻滞、手术治疗等。

药物治疗

癌性骨痛的药物治疗主要包括姑息性的镇痛对症治疗和骨修复治疗两种。

镇痛对症治疗

使用镇痛药物是缓解癌性骨痛的主要方式之一。镇痛药物治疗应遵循世界卫生组织（WHO）癌痛三阶梯止痛治疗原则：首选口服给药，按阶梯用药，按时用药，个体化给药及注意具体细节。由于患者的个体差异，需要根据患者病情制定个体化治疗方案，并在治疗过程中定期进行镇痛疗效评估及剂量滴定，调整用药方案，以达到最佳治疗效果，并减少不良反应的发生。

根据药物的镇痛强度，主要分为三阶梯。一阶梯主要指对乙酰氨基酚和非甾体类抗炎药，如吲哚美辛、塞来昔布和布洛芬等。该类药物具有抗炎、镇痛作用，主要用于轻度疼痛治疗，或联合阿片类药物用于中、重度疼痛的治疗。二阶梯药物为弱阿片类镇痛药，包括曲马多和可待因。三阶梯主要指强阿片类药物，用于中、重度疼痛的患者镇痛治疗。对于伴有神经病理性疼痛的患者，可以选择抗抑郁药或抗惊厥药联合治疗。

NSAIDs类药物长期使用容易出现消化性溃疡、消化道出血等不良反应，因此应注意此类药物的用药限制剂量。阿片类药物具有强效镇痛作用，但易导致乏力、便秘、恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应。

骨修复治疗

常见的骨修复药物有双膦酸盐和地诺单抗。

常见的双膦酸盐根据其分子结构可分为三代。第一代双膦酸盐代表药物为氯屈瞵酸，主要通过口服给药，其药物活性和结合力相对较弱，且胃肠道不良反应大，因此临床中很少使用。第二代代表药物为帕米膦酸和阿仑膦酸，其药物活性和结合力较第一代药物有所提高。第三代双膦酸盐为具有杂环结构的含氮双膦酸盐，如伊班膦酸、唑来膦酸，药物活性强，毒性低，目前在临床中应用较为广泛。

患者接受双膦酸盐静脉治疗可能导致肾毒性、低钙血症，因此对于已经出现肾功能减退及低钙血症的患者，建议暂停治疗。此外，患者长期使用双膦酸盐有发生下颌骨坏死的风险，因此在治疗期间，建议患者尽量避免侵入性口腔手术，并每3个月接受1次口腔检查。

地诺单抗是一种全人源化的结合、中和RANKL（核因子NFκ受体活化因子配体）的单克隆抗体，高黏附性特异性结合RANKL，阻断RANKL与RANK的结合，从而干扰破骨细胞增殖和成熟。地诺单抗在细胞内通过胞吞作用代谢，没有明显的肾毒性，因此在用药过程中无需检测肾功能，但不适用于严重肾功能不全的患者。相较于唑来膦酸静脉滴注的用药方式，地诺单抗每月一次皮下注射更方便。

地诺单抗导致的颌骨坏死发生率与唑来膦酸治疗组相似。但地诺单抗导致低钙血症的风险较唑来膦酸增加，这一不良反应与其对破骨细胞较强的抑制作用有关。此外，地诺单抗治疗费用约为唑来膦酸的2倍，需考虑患者的经济状况。

放射治疗

放射治疗是治疗癌性骨痛的重要方法之一。病灶集中的骨转移患者首选放射治疗。放射治疗可以使病灶处胶原蛋白合成增加，成骨细胞活性增加而形成新骨，溶骨病变发生再钙化，从而抑制骨质破坏的发生。因此局部骨转移通过放疗可以有效缓解疼痛，不同程度地控制病灶进展，还能延长生存期，预防骨折和脊髓压迫的发生。

放射治疗方案主要有以下两种形式：少次数、大分割剂量放疗和常规剂量放疗。

对于一般情况较好、预计生存期较长的患者，建议予以DT30Gy/10fx或DT40Gy/20fx治疗。这种放疗方案不良反应较小，而且疼痛缓解的维持也较好。

对于行动不便的患者可以选择少次、大分割剂量放疗:DT（25～30）Gy/（7～10）fx，这种方法快速且方便，但疼痛缓解的持续时间较短。

放射治疗的疼痛缓解率约为80%，其中50%以上的患者疼痛缓解可维持6个月以上。放疗常见的不良反应包括照射部位皮肤色素沉着、胃肠道反应、骨髓抑制和放射性肺炎等，再程放疗限制和脊髓放射损伤也限制了放疗的临床应用。

核素治疗

全身放射性核素治疗也被称作内放疗，是治疗骨转移肿瘤的有效方法。通过筛选一批释放β、γ射线，具有较高生物杀伤力的放射性核素，并将其与载体结合，使之在体内选择性浓聚在转移瘤处，释放出射线杀伤肿瘤细胞从而达到治疗的目的。该方法治疗癌性骨痛效果明显，不良反应小，无成瘾风险，适合一般情况较好、多发转移但病灶小且分布广泛的患者，尤其是成骨性骨转移的患者。对于已经接受放疗治疗达到最大组织耐受剂量以及病变部位出现复发或进展的患者，核素治疗同样适用。但出现椎体转移引起脊髓压迫、放化疗后出现骨髓功能严重障碍及合并肝肾功能不全的患者不推荐核素治疗。

自20世纪40年代开始应用核素治疗骨肿瘤以来，相继出现放射性磷、碘、钇、铼、钐等标记物，常用的主要包括89SrCl2，186Re-HEDP和153Sm-EDTMP等。

有研究就当前常用的放射性核素进行比较，结果提示89SrCl2和153Sm-EDTMP应用最为广泛，但治疗后的肿瘤细胞存活率高于177Lu和223Ra，其疗效和应用价值有待重新评判。因此治疗中核素的选择有待通过后续研究来指导实践。