一位胃癌肝转移患者的传奇经历

　　患者王RY，男，75岁。于2012年5月，因腹胀、消瘦、乏力、食欲不振在当地医院做胃镜，发现贲门处一个较大较深的溃疡灶，考虑贲门癌，彩超示肝脏见实性占位。肝脏明显增大，下缘在肚脐上二横指。

　　来住院后再做胃镜活检，病理报“腺癌”。HER-2（1+）。CT示肝脏多发转移灶，最大者直径超过10cm。血中AFP在检测的极限（>1210ug/L）,CEA50.11mg/ml，CA199224.3U/ml。乙肝和丙肝均为阴性。确诊为胃癌肝转移，排除原发肝癌。

　　于2012.6.8开始EOF(表阿霉素+奥沙利铂+5-FU)方案化疗，化疗不良反应轻微，患者各种不适明显减轻，食量和体重都逐步增加。到同年9月9日，共用该化疗5个周期。

　　化疗后胃原发灶和肝转移灶都明显缩小，3周期化疗后肝转移灶只残留一个，直径3cm，中央完全液化，囊壁极薄而均匀。化疗开始3个月后（9月6日），AFP从最初的“大于1210ug/L”，降至40.78ug/L。化疗的不良反应较小，治疗配合得较好，身体状况良好。

　　一般状况尚好，因多次化疗出现II度骨髓抑制和食欲减退。为巩固疗效于2012.10.8行单药伊立替康化疗1周期，因出现明显骨髓抑制而改用希罗达单药口服维持治疗。

　　2013.2复查AFP和CEA等小幅度上升，考虑疾病进展，遂用紫杉醇脂质体单药2周期，AFP开始大幅度升高，再用奥沙利铂+卡培他滨（希罗达）化疗1周期，AFP继续升高，CT示肝部肿块明显增大，血供特别丰富，于2013.5.13行肿转移灶动脉栓塞化疗。术后肝区钝痛，发热一周。AFP有明显下降，肝转移灶缩小有大片碘油沉积。

　　2013年7月8日再次入院，发现大量腹水，遂置管放出大量血性腹水，AFP上升到2303ug/L。患者进食尚可，没有明显不适。向腹腔注射顺铂两次各30mg，5-FU注入1000mg。约一周后，腹水明显减少，接近消失。建议口服替吉奥，每口服2周休1周。

　　2013.8.5复查，一般状况较前明显改善，AFP仍>1210，稀释后再测为6552ug/L。没有腹水。患者回家后只口服一周替吉奥药物

　　2013.9.5，家属打来电话，告诉我患者身体状况如正常人，较前进一步好转，无不适，食欲好、体重上升。间断口服替吉奥。嘱近日再来复查。

　　医生点评：

　　晚期胃癌肝转移的老年男性患者，经反复化疗和局部治疗，已经生存了1年4个月，生活质量一直都较高，特别是近来腹腔灌注化疗后又明显改善。一般来说，晚期胃癌的中位生存只有7-9个月左右，而该患者对化疗较为敏感，原发和转移灶经短期化疗后都明显缩小，从化疗中明显获益。

　　部分胃癌肝转移患者的血清AFP明显升高，有报导称这些患者预后较差。AFP是胃癌在肝内生长时的产物，与肝内肿瘤负荷强相关，动态变化能较好反应肿瘤的消长。最初的化疗后AFP逐步大幅下降，与之伴随的是肿瘤逐步的明显退缩。肝转移灶的血供很好，特别是化疗后再次进展后，肝转移灶的血供较前更为丰富，增强CT显示明显强化，因此推荐动脉灌注栓塞化疗。复查CT，发现用来阻断血管的碘油在肝转移内大量沉积，治疗后AFP一过下降。绝大多数的肝转移灶是乏血供的，不适合动脉灌注栓塞化疗。

　　AFP检测方法的极限值为1210ug/L，如高于此值，可通过稀释血清来准确检测其水平。图中凡为1210者，都是没有经稀释的极限值，准确数值不详。

　　CA125在卵巢癌和肺腺癌患者的血中多升高，特别是前者。该患者血清CA125小幅升高，当出现腹水后明显上升，其升降与腹腔肿瘤种植病灶的生长和消退（可表现在腹水的多少）相关，经腹腔灌注化疗后明显下降。CA125升高与腹腔种植转移有一定的相关性。

　　从CT影像和症状来看，患者胃癌原发灶一直得到良好控制，耐药主要表现在肝转移灶。一旦形成耐药，肿瘤会对未曾接触过的化疗药物产生抵抗，这称之为多药耐药，临床上较为常见。

　　腹腔的种植转移灶会产生大量血性腹水，经小剂量普通化疗灌注治疗后取得非常好的疗效，几乎没有不良反应，并且出现持续较长的缓解期，这些都远超出我们的预期。

　　患者因没有明显症状、药物引起食欲不振等，加上对病情不太明白（家属和医生一直未告知患者所患疾病），所以在口服化疗药物“替吉奥”时不能按要求进行。由于曾形成多药耐药，医生和家属也没有要求患者严格遵守口服化疗药物的医嘱。

　　肝转移灶动脉灌注栓塞化疗后，肿块大小没有明显变化，但是，AFP在近期明显上升，预示着肿瘤进展。如果胃和腹腔控制良好，鉴于患者一般状况良好，可考虑对肝转移的局部治疗，包括放疗等。