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肿瘤厌食诊断治疗路径

2017-12-06 来源:肿瘤代谢营养治疗  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:厌食发生及其评估依据“基于症状评估”问卷法和视觉模拟类似物测量法

   1.范围

 
  本路径推荐诊断和治疗肿瘤厌食方法、路径、目的、对象和效果判定。适用于恶性肿瘤患者厌食原因判断,多手段去除患者厌食因素,改善进食情况,保持患者身体良好的营养状况,保证抗肿瘤治疗顺利实施。
 
  2.术语和定义
 
  下列术语和定义适用于本文件:
 
  2.1肿瘤厌食(cancer-relatedanorexia)肿瘤患者进食欲望下降,引起食物摄取减少和/或体重丢失。
 
  2.2肿瘤厌食-恶液质综合征(cancer-relatedanorexiaandcachexiasyndrome,CACS)进行性体重下降(以瘦体重丢失为主)、厌食、低蛋白血症为表现的综合症,伴或不伴乏力、贫血。2011年国际专家共识[1]:恶液质前期:体重下降≤5%并存在厌食或糖耐量下降;恶液质期:6个月内体重下降>5%,或基础BMI<18.5者+体重下降>2%,或体重下降>2%+肌肉减少;恶液质难治期:伴瘦体重丢失消耗状态,疾病终末期。
 
  2.3肠功能障碍(boweldysfunction,BD)肠道结构和/或功能损害,致肠道消化吸收、分泌排泄、屏障功能发生障碍。临床多见于:肿瘤浸润肠壁、癌性肠梗阻、放射性肠炎、消化道肿瘤术后、化学性肠粘膜损伤、恶液质致肠粘膜萎缩、重度应激反应(严重感染、手术、休克),是多脏器功能衰竭的始动环节。
 
  3.肿瘤厌食概述
 
  厌食是肿瘤患者常见综合征,因肿瘤种类、临床分期而异,发生率在6~74%之间,在胃肠道肿瘤患者、晚期肿瘤常见,接受姑息治疗的晚期患者厌食发生率25~45%,且伴营养不良甚至恶液质状态[2]。CACS降低化、放疗敏感性,增加抗肿瘤治疗难度和相关治疗并发症发生,严重影响患者生活质量,缩短生存期。肿瘤厌食的治疗方法包括药物治疗、营养治疗和心理治疗。
 
  美国国立癌症综合网络(NCCN)姑息治疗指南[3]推荐,凡存在致厌食因素(例如黏膜炎)患者,接受抗肿瘤治疗前需行厌食状态评估并采取相应措施;正在接受放、化疗的厌食患者同时接受饮食+营养教育和/或饮食+口服营养补充(oralnutritionalsupplements,ONS),以改善营养状况;针对厌食治疗措施无效时,重新评估患者营养状态、产生厌食原因,并尝试新的措施,即肠内营养(enteralnutrition,EN)和/或肠外营养(parenteralnutrition,PN)。
 
  口咽和消化道部位肿瘤的初诊患者以及晚期肿瘤患者,均应评估厌食是否已经发生及其程度,评判相关症状包括便秘、恶心呕吐、不适感、抑郁情绪、吞咽困难,并采取有效对症治疗,包括接受抗肿瘤治疗同时予以营养教育和应用刺激食欲药物,以增加能量和各种营养素摄入。大量文献支持改善食欲治疗具有临床价值,只是缺乏明确的质量标准。
 
  4.肿瘤厌食发生机制
 
  胃肠道内分泌细胞产生多肽类短效作用信号,通过血液循环或迷走神经将信号传导至中枢神经,产生饱腹感,调节膳食摄取量。而激素信号,如胰岛素、瘦素和脂联素(脂肪组织产生),调节体脂和能量储存、能量平衡和维持体重。胰岛素具有调节营养素吸收和储存、能量平衡的作用,大脑瘦素水平低下致下丘脑促食欲信号增强,刺激进食和抑制能量消耗。下丘脑弓形核接收和整合上述信号,调节人体能量摄取行为,此外还有多种活性物质参与其中起着抑制或刺激进食的作用。
 
  肿瘤疾病因素、各种抗肿瘤治疗(化疗、放疗以及消化道肿瘤根治术)不良反应,引起胃肠道功能紊乱、胃排空延迟、吸收不良,导致食欲下降,能量及营养素摄入不足。这些疾病相关因素包括上消化道梗阻、肠梗阻、恶液质、大量浆膜腔积液等,和肿瘤相关不良症状如疼痛、吞咽障碍、呼吸困难、高热、严重失眠、情绪低落/紧张等协同,导致中枢神经系统的进食调节功能紊乱,涉及中枢神经系统释放促炎性神经肽和其它神经递质之间的复杂关联[4]。这些神经内分泌通路的失调直接导致饱腹感和厌食,甚至易怒。肿瘤诱导下丘脑神经元能量代谢改变,和患者脑组织活性物质、细胞因子异常表达破坏下丘脑化学感受器,干扰饱腹感调节,包括5-羟色胺合成和释放增强。肿瘤组织向循环系统释放引起厌食的活性物质或肿瘤本身诱导患者代谢异常致使宿主组织释放这类物质,如TNF-α、IL-1、IL-6等炎性细胞因子,蛋白水解诱导因子(proteolysis-inducingfactor,PIF)等抑制食欲。炎性细胞因子长期抑制食欲作用与其模拟瘦素过度负反馈信号对下丘脑效应有关。
 
  肿瘤患者大脑化学感受器改变引起肿瘤相关心理危机如无助感、失望,由此产生厌食和体重丢失,这种肿瘤厌食相关的社会心理影响越来越受到学者们关注[5],忧虑情绪与病灶部位或特定的社会环境相关,如头颈部癌症患者存在社会隔离感。家人与患者对于进食欲望和能力的认识差异,导致患者情绪低落,同时患者不良情绪对家人护理者情绪的负性影响反馈性加剧患者不良情绪---“一种不良情绪互扰的恶性循环”,对护理者提供肿瘤厌食知识,以最优情绪状态服务患者。医学、营养学观点与不同生活习惯饮食文化差异也造成患者进食观的歧意。对于大脑化学感受器改变引起的肿瘤厌食者的心理危机和吞咽障碍,采取针对性治疗措施具有较大的临床意义。社会心理支持对于肿瘤厌食患者增加摄食起着重要的作用。
 
  5目的、适用对象、治疗方法
 
  5.1目的维护肿瘤患者正常进食状态,改善肿瘤患者营养不良临床表现;保证肿瘤患者能量及营养素的摄取,维护机体免疫力,提升抗肿瘤治疗耐受力。
 
  5.2适应证存在抑郁、疼痛、吞咽困难等引起厌食因素的肿瘤患者;发生厌食伴体重丢失的肿瘤患者;肠功能障碍恢复期肿瘤患者。
 
  5.3诊断治疗包括:系统评估、去除厌食因素、营养治疗、肠功能调节、疗效评价(包括随访)五方面内容。系统评估包含肿瘤厌食的定性/定量评估、患者营养状态评估、心理因素评估和肿瘤学因素评估;去因素治疗指去除吞咽困难、抑郁、疼痛、肠功能障碍等一切引起厌食的不良症状和体征,包括针对肿瘤组织本身的减积治疗;营养治疗是采用饮食+营养教育、饮食+ONS、TEN、PEN+PPN或TPN方法补充患者能量-营养素摄入不足;调节肠功能包括,注意经口/肠内补充营养制剂、益生菌,审慎选择抗生素,警惕肠道真菌感染等预防措施;以及改善水电解质紊乱,促肠动力恢复,应用甲地孕酮、糖皮质激素等治疗措施。
 
  6.治疗内容及实施方案
 
  6.1评估、完善诊断
 
  肿瘤厌食多源于疼痛、吞咽困难、抑郁、营养素吸收不良和抗肿瘤治疗/疾病相关肠功能障碍。确定肿瘤患者发生厌食,依据相关症状如味觉改变、恶心、早饱和综合与食欲相关症状的量表。并对营养状况、肿瘤学特征、心理情绪状态全面系统了解、分析和判断。
 
  6.1.1厌食发生及其评估依据“基于症状评估”问卷法和视觉模拟类似物测量法(visualanaloguescale,VAS)对肿瘤患者是否发生厌食以及发生程度进行评估。“基于症状评估”问卷法提供定性信息,在患者回答表1中所有问题后,评出分值,最终分值≤24分,即可确定为厌食[6]。VAS为半定量评估厌食程度,借鉴国外上世纪的做法[7]和国内癌性疼痛VAS评估思路,建议具体做法:使用一条长约10cm游动标尺,一面标有10个刻度,两端分别为“0”分端和“10”分端,0分表示食欲正常,10分代表极度厌恶食物。使用时将有刻度一面背向患者,让患者在直尺上标出能代表自己对食物欲望程度的相应位置,医师根据患者标出的位置为其评分,临床评定以“0~2”分为“正常食欲/基本正常进食者”,“3~5”分为“轻度厌食”,“6~8”分为“中度厌食”,>“8”分为“重度厌食”。临床治疗前后使用同样的方法即可较为客观的做出评分,并对厌食治疗的效果进行较为客观的评价。此法简单易行,较客观且敏感。
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